Чтобы стать донором спермы, заполните данную анкету.
После заполнения анкеты, с вами свяжется наш специалист.
Фамилия *
Your answer
Имя *
Your answer
Отчество *
Your answer
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактный номер телефона *
Your answer
E-mail *
Your answer
Национальность *
Your answer
Гражданство *
Your answer
Город проживания *
Your answer
Вероисповедание *
Your answer
Образование *
Your answer
Есть ли у вас дети? *
Your answer
Рост *
Your answer
Вес *
Your answer
Цвет волос *
Цвет глаз *
Телосложение
Группа крови *
Rh (резус-фактор крови) *
Есть ли у Вас татуировки или пирсинг? *
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, гепатит В или С ? *
Были ли у Вас сифилис, гонорея и прочие заболевания, передающиеся половым путем? *
Состояли/состоите ли Вы на диспансерном учете в кожно-венерологическом или психоневрологическом диспансере? *
Известно ли Вам о случаях наследственных заболеваний в семье? *
Известно ли Вам о случаях хронических заболеваний в семье? *
Болели ли Вы чем-нибудь за последние 6 месяцев? *
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарственные средства постоянно? *
Являлись ли Вы донором крови или ее компонентов? *
Вам когда-либо приходилось быть донором спермы? *
Курите ли вы? *
Как часто Вы употребляете алкоголь? *
Заполняя форму Вы подтверждаете свое согласие на обработку и хранение персональных данных в соответствии с пользовательским соглашением
Я подтверждаю, что указанные мною при регистрации персональные данные, а именно: Ф.И.О., контактный телефон, e-mail, а также иные сведения, которые я сообщу Обществу с ограниченной ответственностью «Ради будущего” (далее - Общество), юридический адрес: 220030, г.Минск, ул.Герцена, д.12, фактический адрес: 220030, г.Минск, ул.Герцена, д.12, сообщены мною по своей воле и в своем интересе путем заполнения электронной анкеты на сайте evaclinic.by в целях получения от Общества услуг и консультаций медицинского центра «ЕВА» создания информационной системы (хранения как на материальном носителе, так и на электронном), для обработки таких данных любым не запрещенным законом способом (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), в том числе, для обеспечения проведения маркетинговых акций, работ и услуг путем осуществления со мной прямых контактов по различным средствам связи с использованием средств автоматизации и без таковых. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу (в том числе Партнерам Общества), а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, передачи Обществом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Общество вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои Персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку Персональных данных на основании настоящего согласия. Срок, в течение которого действует настоящее Согласие, составляет 1 (один) год и длится до моего отзыва Согласия, который я должен(на) буду предоставить в письменном виде под роспись о получении уполномоченному представителю Общества, по адресу: 220030, г.Минск, ул.Герцена, д.12, с требованием о прекращении обработки указанных персональных данных, которое должно быть исполнено не позднее 60 календарных дней с даты вручения отзыва Согласия. В случае если в течении указанного срока действия Согласия от меня не поступит отзыва Согласия, то данное согласие автоматически отзыва продлевается еще на один год. Количество продлений не ограниченно.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms