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[予約フォーム]見守り歯磨き『わく☆ピカオーラルケア』_株式会社Temari
予約希望フォームです。商品にご興味がある希望者様はこちらのフォームにご記入くださいませ。商品の製造に合わせて、購入フォームなどは別途ご連絡いたします。
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20代以下
20代〜30代
30代〜40代
40代〜50代
50代〜60代
60代以上
Other:
4. 職業
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主婦/夫の方
正/契約社員の方
アルバイト/パートの方
自営業の方
年金が主な収入の方
その他
5. お子様の年齢(お子様が二人以上の場合は、それぞれご記入下さいませ) ※ 推奨年齢4歳以降
*
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
12歳以上
Other:
Required
6. お子様の性別
*
女
男
Required
7. 予約希望個数 ※現時点での予約を希望する個数をご記入くださいませ
*
1
2
3
4
5
その他(5個以上)
Other:
8. プレゼント包装希望
*
はい
いいえ
9. 予約理由
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10. 大人バージョンの予約販売希望 ※今後の大人バージョンについてご連絡致します。
希望する
11. その他テマリの下記のサービスについてご興味がある場合はチェックを宜しくお願い致します。別途情報をご連絡致します。
*
①お家で歯磨きオンライン相談(歯科/食事)[個別相談]
②お家でみんなで歯みがき教室[セミナー形式]
Required
12. てまりクラブへの加入希望
会員様への情報の共有、ヒアリングや意見出し、今後の商品開発のサポーターとなって頂ける方を募集中。弊社の商品・サービスを応援してくださる方を募集しております。
加入してみたい
13. ヒアリング希望
希望者にはシャカシャカぶらしのテストやヒアリングを対面、Skype、電話など、ご希望の場所・形態でお伺いできれば幸いです。
ヒアリング協力できる
14. 下記の利用規約を読んでいただき、同意くださいませ
*
利用規約:
https://docs.google.com/document/d/1fJZb-emw_WSmJEykh6C6ucVvmkE2l4q7NmAeP-26yLc/pub
利用規約に同意する
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15. その他、ご要望やご意見などがございましたらご記入くださいませ
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