Registratieformulier horeca & recreatie
Ten behoeve van bron- en contactonderzoek door de GGD registreert KWEETAL contactgegevens van bezoekers en gasten. Bezoekers en gasten wordt gevraagd naar hun volledige naam, e-mailadres en telefoonnummer. Daarnaast legt de KWEETAL de datum, aankomsttijd en plaats vast.

Door het invullen van het registratieformulier geeft u toestemming voor de verwerking van deze gegevens. KWEETAL bewaart de gegevens 14 dagen en vernietigt ze daarna.

Het achterlaten van uw gegevens gebeurt op basis van vrijwilligheid.

KWEETAL maakt gebruik van onderstaand registratieformulier beschikbaar gemaakt door de Rijksoverheid en digitaalgemaakt door KWEETAL.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Had u een of meerder van deze klachten in de afgelopen 24 uur?
De volgende vragen hebben betrekking op u persoonlijk.
Niezen *
Captionless Image
Required
Hoesten *
Captionless Image
Required
> 38 graden koorts *
Captionless Image
Required
Benauwdheid *
Captionless Image
Required
Uw omgeving
De volgende vragen hebben betrekking op uw huisgenoten.
Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en of benauwdheidsklachten? *
Captionless Image
Required
Heeft u een huisgenoot met vertoningen van het coronavirus en heeft u de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad? *
Captionless Image
Required
Heeft u het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld door het lab? *
Captionless Image
Contactgegevens
Het achterlaten van uw gegevens gebeurt op basis van vrijwilligheid. KWEETAL bewaart uw gegevens maximaal 14 dagen.
Voornaam: *
Achternaam: *
Telefoonnummer: *
Datum: *
MM
/
DD
/
YYYY
Tijd:
Time
:
Ik heb het formulier naar waarheid ingevuld: *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy