Анкета донора крови
Здравствуйте! Если Вы готовы сдать кровь для подопечных Благотворительного фонда АдВита, проходящих лечение в клиниках Санкт-Петербурга, пожалуйста заполните эту анкету.
После того, как Ваша анкета будет обработана, с Вами свяжется диспетчер БФ АдВита по работе с донорами.
Фамилия *
Your answer
Имя *
Your answer
Отчество *
Your answer
Дата рождения
Укажите дату своего рождения в формате дд.мм.гггг
Your answer
Номер телефона *
Your answer
Электронная почта *
Your answer
Группа крови *
Выберите один вариант из списка
Резус-фактор *
Выберите один вариант из списка
Район проживания *
Опыт сдачи крови
Если вы ранее уже сдавали кровь, пожалуйста опишите кратко свой опыт.
Your answer
Подписка на рассылку для доноров *
Пожалуйста, отметьте, готовы ли Вы получать регулярно рассылку, сообщающую о горячих проблемах, связанных с поиском доноров.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms