香草精油學苑-VIP專屬特調按摩油 諮商問卷
您好:
感謝您購買香草精油學苑的「VIP專屬配方按摩油」
為了更精準的了解您的身體狀況,請於官網下單後
完整填寫以下的問卷內容
我們將依您的需求及身體狀況,為您客製化調配符合您身心狀態的按摩油。
基本資料:
1、諮商者姓名 *
Your answer
2、年齡 *
Your answer
3、性別 *
4、身高/體重 *
Your answer
5.、月經週期 *
(男性請勾選無)
6、經量多少 *
(男性請勾選無)
7、感情狀況 *
6、與諮商者關係為 *
7、職業 *
8、家族病史 *
如高血壓、糖尿病、心血管疾病…等
Your answer
9、個人病史 *
有無長期及慢性病症,或是重大疾病及開刀記錄,或是其它遺傳性疾病等。
Your answer
10、想要調配哪種方向的vip按摩油? *
Your answer
11、其它特殊需求或偏好 *
Your answer
日常生活習慣
1、每日的工作約幾小時 *
2、每周運動的頻率 *
3、主要運動方式 *
4、睡眠狀況 *
請依近1個月的狀況選擇
Required
5、飲食習慣 *
Required
自覺身體表徵
請勾選下列發生在自身情況
*
1.流汗
Required
*
2.寒熱
Required
身心靈狀態
請自我評估近1個月來的身心狀態
1、頭皮/頭髮 *
Required
2、神經系統 *
Required
3、消化系統 *
Required
4、呼吸系統 *
Required
5、肌膚相關 *
Required
6、代謝系統 *
Required
7、循環系統 *
Required
8、生殖系統 *
Required
9、免疫系統 *
Required
10、筋骨肌肉 *
Required
11、內分泌系統 *
Required
12、情緒狀況 *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.