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Personal Details / 個人情報
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Surname 苗字 (required) *
Given Names 名前 (required) *
Birthdate (mm-dd-yyyy) 生年月日(月-日-年)(required) *
Gender 性別 (required) *
Case or Alien Number ケース番号 (required) *
Birthplace (City, Country) 出生地(市、国)(required) *
E-mail Address メールアドレス (required) *
Telephone Number 電話番号 (required) *
Mobile Number 携帯電話番号 (required) *
Present Country of Residence 今住んでいる国 (required) *
Prior Country of Residence 以前住んでいた国 (required) *
Present Address of Residence 現住所 (required) *
Present City of Residence 現住所(市、県)(required) *
Present Postal Code of Residence 現住所(郵便番号)(required) *
Intended US Address アメリカの居住予定地(住所)
Intended US City アメリカの居住予定地(市)
Intended US State アメリカの居住予定地(州)
Intended US Postal Code アメリカの居住予定地(郵便番号)
1. Medical History 病歴 (過去・現在)
General / 全般
Illness or injury requiring hospitalization(including psychiatric) 入院を必要とした病気・怪我・精神病等 *
Cardiology / 心臓
Hypertension 高血圧 *
Congestive heart failure or coronary artery disease 鬱血(性)心不全・冠動脈疾患 *
Arrhythmia 不整脈 *
Rheumatic heart disease リウマチ(性)心疾患 *
Congenital heart disease 先天(性)心疾患 *
Pulmonology / 肺
Tobacco use: 喫煙歴 *
Tobacco use: 喫煙歴
Asthma 喘息 *
Chronic obstructive pulmonary disease 慢性の閉塞性肺症 *
Tuberculosis history 結核
Diagnosed(mm/yyyy) 診断日(月/年号)
Treated(mm/yyyy) 治療終了日(月/年号)
Fever 熱病 *
Cough 咳 *
Night sweats 寝汗 *
Weight loss 体重減少 *
Psychiatry / 精神科
Psychological/Psychiatric Disorder (including major depression, bipolar disorder, or schizophrenia) 神的疾患・心理的障害(うつ病、双極性障害、統合失調症含む) *
Major impairment in learning, intelligence, self-care, memory, or communication 学習能力の遅れ/知能・記憶力・コミュニケーション障害 *
Use of drugs other than those required for medical reasons 治療目的以外の薬物使用 *
Substance use or substance induced disorders or substances on the Controlled Substances Act(CSA) 米国薬事法(CSA)リストに記載のある特定薬物依存又は乱用 *
Other substance related disorders(including alcohol abuse or dependence) 薬物以外の依存症や濫用(アルコール乱用や依存を含む) *
Ever caused serious injury to others, caused major property damage or had trouble with the law because of medical condition, mental disorder, or influence of alcohol or drugs 病気、精神障害、アルコールや薬物の影響で障害や器物破損等の違法行為を 行った事がありますか? *
Ever had thoughts of harming yourself 自虐行為を考えたことがありますか? *
Ever acted on those thoughts 自虐行為を行ったことがありますか? *
Ever had thoughts of harming others 他の人へ危害を加えたいと思ったことがありますか? *
Ever acted on those thoughts 他の人へ危害を加えたことがありますか? *
Neurology / 神経科
History of stroke 脳卒中 *
Seizure disorder 発作性疾患(てんかん、ひきつけ等) *
Obstetrics / 婦人科
Pregnancy, current 現在、妊娠中ですか? *
Estimated delivery date(mm-dd-yyyy)出産予定日(月-日-年号)
LMP 最終生理日
Previous live births, number 出生数
Birth dates of live births(mm-dd-yyyy) 過去の出産歴(月-日-年号)
Sexually Transmitted Diseases / 性病
Previous treatment for sexually transmitted diseases 過去に治療したことのある性病について
Gonorrhea 淋病 *
specify date(mm-yyyy)and treatment 治療日(月-年号)と治療内容について記載してください。
Syphilis 梅毒 *
specify date(mm-yyyy)and treatment 治療日(月-年号)と治療内容について記載してください。
Endocrinology / 内分泌
Diabetes mellitus 糖尿病 *
甲状腺疾患 *
Hematologic/Lymphatic 血液及びリンパ性
Anemia 貧血(症) *
Sickle Cell Disease 鎌状赤血球病 *
Thalassemia サラセミア *
Other hemoglobinopathy その他の異常ヘモグロビン[血色素症]症 *
Other / その他
An abnormal or reactive HIV blood test HIV(エイズ)検査の異常・陽性反応が出たことがありますか。 *
Diagnosed (mm-yyyy) 診断日(月‐年号)
Malignancy 悪性腫瘍 *
specify 詳細をご記入下さい。
Kidney or bladder disease 腎臓病・膀胱疾患 *
Chronic liver disease(including hepatitis B or C) 慢性肝疾患(B 型・C 型肝炎含む) *
Previous treatment for Hansen’s Disease ハンセン病の治療 *
Treatment Completed (mm-yyyy) 治療終了日(月-年号)
Other medical conditions requiring treatment その他治療を要する症状 *
specify 詳細をご記入下さい。
Disabilities(including loss of arms or legs) 身体障害(手足欠損を含む) *
specify 詳細をご記入下さい。
2. Current Medications (現在服用中のお薬)
3. Previous Surgeries・hospitalizations(過去の手術歴・入院歴)
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