Formulario  de Inscripción al Relevo Centenario de la Plaza de Deportes "Juan Alberto Bonnet"- Colonia Valdense.
Completando este formulario el equipo se esta inscribiendo para participar en la  correcaminata a realizarse el 4 de diciembre 2021 en la Plaza de Deportes ¨Juan Alberto Bonnet¨ de Colonia Valdense.
Al entregar la presente solicitud, el equipo certifica  la veracidad de la información proporcionada, y se compromete a entregar en tiempo y forma el deslinde de responsabilidad firmado por los tres integrantes del equipo y en caso de incluir un menor de 18 años por la madre ,padre o tutor del mismo.
Gracias!
Email *
Célular de contacto *
Nombre y Apellido completo del  participante que realizará el  tramo más corto de la correcaminata *
Edad  del participante que realizará el tramo más corto de la correcaminata *
Cobertura médica del participante que realizará el tramo más corto de la correcaminata *
El participante que realizará el tramo más corto de la correcaminata declara  estar médicamente  apto y adecuadamente entrenado  para realizar  la correcaminata        ( Aclaración: en caso de respuesta negativa NO podrá participar de la misma) *
Celular y nombre de un familiar en caso de emergencia de la persona que realizará el tramo más corto de la correcaminata *
Nombre y Apellido completo del  participante que realizará el segundo tramo de la correcaminata *
Edad  del participante que realizará el segundo tramo de la correcaminata *
Cobertura médica del participante que realizará el segundo tramo de la correcaminata *
El participante que realizará el segundo  tramo de la correcaminata declara  estar médicamente  apto y adecuadamente entrenado  para realizar  la correcaminata       (Aclaración: en caso de respuesta negativa NO podrá participar de la misma) *
Célular y nombre de un familiar en caso de emergencia de la persona que realizará el segundo tramo de la correcaminata *
Nombre y Apellido completo del  participante que realizará el último tramo de la correcaminata *
Edad  del participante que realizará el último de la correcaminata *
Cobertura médica del participante que realizará el último tramo  de la correcaminata *
El participante que realizará el último tramo de la correcaminata declara  estar médicamente  apto y adecuadamente entrenado  para realizar  la correcaminata ( Aclaración: en caso de respuesta negativa NO podrá participar de la misma) *
Celular y nombre de un familiar en caso de emergencia de la persona que realizará el el último tramo  de la correcaminata *
El equipo que ha completado este formulario  autoriza al uso de fotografías, películas, videos , grabaciones y cualquier otro medio de registro de este evento  para cualquier uso legítimo , sin compensación *
El equipo que ha completado este formulario se compromete a  firmar el deslinde de responsabilidad para participar de este evento previo a participar del mismo. *
MUCHAS GRACIAS!
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