Intakeformulier Massage
Massage is een fijne en manier om opgebouwde stress te reduceren.
Email address *
Kruis aan wat van toepassing is *
Voor en achternaam: *
Geboorte datum:
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoonnummer: *
Heb je wel eens een massage gehad? *
Bijzondere lichamelijke klachten? *
Zo ja, welke?
Gebruik je medicijnen met een gele sticker? *
Zo ja, welke?
Ben je zwanger of wil je zwanger worden?
Clear selection
* Heb je de bovenstaande vraag met ja geantwoord? Dan ontvang je een fijne ontspanningsmassage zonder drukpunten.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy