JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Deteksi / Identifikasi Dini Covid-19 di Kota Makassar
Deteksi Dini Diri Anda Terkait Covid-19 Dengan Mengisi Formulir Di Bawah Ini
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Survei ini bertujuan untuk membantu Anda membuat keputusan untuk menentukan perawatan yang tepat. Survei ini tidak bertujuan untuk mendiagnosis dan memberi perawatan tentang penyakit atau kondisi lainnya termasuk Covid-19.
*
Setuju
Nama
*
Your answer
Usia
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Golongan Darah
*
A
B
AB
O
Alamat
*
Your answer
Nomor telepon yang bisa dihubungi
*
Your answer
Jumlah anggota keluarga yang serumah
*
Your answer
Apakah Anda pernah berobat sebelumnya ?
*
Ya
Tidak
Jika "ya", apa keluhan Anda ?
*
Jika Baru-baru ini anda tidak berobat, isi dengan tanda Dash ( - )
Your answer
Apakah Anda mengalami batuk saat ini ?
*
Kering
Berdahak
Tidak Batuk
Jika Anda batuk saat Ini, sudah berapa lama ?
*
Jika Saat Ini Sedang Tidak Batuk, Beri Tanda Dash ( - )
Your answer
Apakah baru-baru Ini Anda pernah ke luar negeri ?
*
Ya
Tidak
Apakah baru-baru Ini Anda menerima kunjungan dari kawan atau keluarga yang datang dari luar negeri ?
*
Ya
Tidak
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
