Deteksi / Identifikasi Dini Covid-19 di Kota Makassar
Deteksi Dini Diri Anda Terkait Covid-19 Dengan Mengisi Formulir Di Bawah Ini
Survei ini bertujuan untuk membantu Anda membuat keputusan untuk menentukan perawatan yang tepat. Survei ini tidak bertujuan untuk mendiagnosis dan memberi perawatan tentang penyakit atau kondisi lainnya termasuk Covid-19. *
Nama *
Usia *
Jenis Kelamin *
Golongan Darah *
Alamat *
Nomor telepon yang bisa dihubungi *
Jumlah anggota keluarga yang serumah *
Apakah Anda pernah berobat sebelumnya ? *
Jika "ya", apa keluhan Anda ? *
Jika Baru-baru ini anda tidak berobat, isi dengan tanda Dash ( - )
Apakah Anda mengalami batuk saat ini ? *
Jika Anda batuk saat Ini, sudah berapa lama ? *
Jika Saat Ini Sedang Tidak Batuk, Beri Tanda Dash ( - )
Apakah baru-baru Ini Anda pernah ke luar negeri ? *
Apakah baru-baru Ini Anda menerima kunjungan dari kawan atau keluarga yang datang dari luar negeri ? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy