نموذج موافقة الطالب للخضوع للاختبارات الجماعية الاختيارية ل COVID-19
اسم الوالد / الوصي كما في الطباعة: *
رقم هاتف/خليوي الوالدين / الوصي : *
الوالد / الوصي عنوان البريد الإلكتروني: *
الاسم الأول للطالب *
الاسم الأخير للطالب *
Address Line 1 *
Address Line 2
City *
Zipcode *
تاريخ الميلاد: *
(MM/DD/YYYY)
MM
/
DD
/
YYYY
Gender *
Race *
Ethnicity *
هوية الطالب # *
هذا هو رقم LASID أو رقم الغداء الخاص بطفلك. إنه رقم مكون من 6 أرقام ويبدأ بالرقم 2 (مثال: 293456). يستخدمه الطلاب لتسجيل الدخول إلى أجهزة الكمبيوتر.
مدرسة *
مستوى الصف: *
قاعة الدراسة
(if applicable)
هل تم تشخيص الطالب المذكور أعلاه ب COVID-19 في الأيام ال 90 الماضية؟ : *
موافقه *
توقيع الوالدين / الوصي: *
الرجاء كتابة اسمك.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Lowell.k12.ma.us. Report Abuse