Formulaire de déclaration journalière - Coaticook
Vous devez compléter ce formulaire à tous les jours où votre enfant est présent au camp.
Les réponses à ces questions sont des renseignements de nature confidentielle et Camp Kionata doit prendre les mesures nécessaires pour s'assurer de la protection de la confidentialité de ces renseignements.
Prénom et nom de l'enfant *
La personne à contacter en cas d'urgence est-elle la même qu'inscrit dans la fiche santé? Si non, veuillez inscrire le nom et le numéro de téléphone de la personne à contacter aujourd'hui dans «Autre». *
Votre enfant présente-t-il un ou plusieurs des symptômes suivants: *
Si votre enfant présente l'un ou plusieurs de ces symptômes, il est primordial de le garder à la maison et d'avertir immédiatement le coordonnateur de votre point de service.
Oui
Non
Fièvre (plus de 38o C)
Toux
Perte de l'odorat
Perte du goût
Difficultés respiratoires
Fatigue extrême
Nausées ou vomissements
Diarrhée
Maux de tête
Douleurs musculaires ou articulaires
Votre enfant a-t-il été en contact avec une personne atteinte de la COVID-19? *
Votre enfant a-t-il voyagé à l'extérieur du Canada dans les deux dernières semaines? *
Votre enfant a-t-il voyagé à l'extérieur du Canada dans les deux dernières semaines? *
Je m’engage à prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et la sécurité de mon enfant et celles de toute autre personne présent au camp. De plus, je m'engage à respecter les lignes directrices émises par le Camp Kionata en lien avec la COVID-19. *
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