WEB予約受付
腰痛専門整体院 飛翠-HISUI-ご利用いただき誠にありがとうございます。

新規予約を再開いたしました。

【担当について】
症状に応じて得意領域の施術者が担当いたします。

【院長指名について】
院長指名不可となっておりますが、症例報告会議を通じて全患者様のカルテを把握し、施術者への助言を行なっておりますのでご安心ください。

【料金について】
◼︎初回8,000円+税

◼︎短期集中改善コース(6回券)
42,000円+税
当日購入で当日分から1回分が利用できるため、
初回料金をお支払いするよりもご負担が少なくご利用できます。

◼︎メンテナンスコース(6回終了後に購入できます)
月額会費3800円(税込)で1回5,000円(税込)で月何度でも利用可能


※初回検査料及び
再診療はいただいておりません。
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氏名 *
一番最初にどちらでお知りになりましたか? *
電話番号 例:09012345678 *
住所  例:茨城県神栖市深芝南1−14−1 *
生年月日 *
MM
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身長(AI姿勢分析で使用します。)
予約日時のご希望がございましたらご回答ください。(例:平日14時以降)など (定休日:毎週水曜)
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