2019年7月21日〜28日 ICU ジュニア キャンパス・キャンプ サマーキャンプ2019  参加抽選申込み登録フォーム
このフォームは、2019年7月21日(日)〜28日(日)開催『ICU ジュニア キャンパス・キャンプ サマーキャンプ2019』の参加抽選登録用フォームです。

ご入力は必ず保護者の方がおこなってください。

この画面にご記入いただきますと、2〜3営業日以内に確認のメールが届きます。
2〜3営業日が経過しても確認のメールが届かない場合は、(株)ICUサービスまでお問い合わせください。

*『ICU ジュニア キャンパス・キャンプ』は、国際基督教大学(ICU)の生涯学習プログラムであり、(株)ICUサービスが運営を委託されています。
*(株)ICUサービスは、学校法人国際基督教大学(ICU)の100%出資の事業会社です。
*ここに入力された情報は、(株)ICUサービス社内で適切に管理し、当キャンプ関連の連絡用に使用します。

Name 参加者氏名(ローマ字) *
LAST, First
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Name 参加者氏名(ひらがな) *
みょうじ なまえ
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Name(漢字) 参加者氏名 (漢字)
姓 名
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SEX 性別 *
School 学校名
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School Year 学年 *
Guardian's Name 保護者氏名 *
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E-Mail Address (Main) メインEメールアドレス *
必ず添付資料が受け取れるEメールアドレスを指定してください。(添付ファイル(.pdf)が開ければPCでなくても可)
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E-Mail Address (Sub) サブEメールアドレス
任意。必ず @icu-service.comからのメールが受信できるEメールアドレスを記入してください。
Your answer
TEL (Home) 自宅電話番号 *
保護者の方のご自宅の電話番号をご記入下さい。(例:0422-33-3530)
Your answer
TEL (Cell Phone) 携帯電話番号 *
保護者の方に日中連絡が取れる電話番号をお書き下さい。(例:090-1234-5678)
Your answer
Postal Code 郵便番号 *
(例:181-0015)
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Address 1 住所(お住まいの都道府県、市区) *
(例:東京都三鷹市) ※書類発送用のご住所。日本以外の地域に発送を希望の場合はその住所を入力。
Your answer
Address 2 住所2(町名以下)
(例:大沢3−10−2 ケヤキハウス503)
Your answer
Notes
備考・質問等があれば記入してください
Your answer
一緒に参加希望のご兄弟姉妹の有無
一緒にご参加希望でお申込みいただいたご兄弟姉妹がいればお名前を入力してください。(※兄弟姉妹以外は入力不要。抽選時に考慮します。)
ICU Jr. キャンパス・キャンプの参加経験
参加したことのあるキャンプを全て選択してください。
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(例:ICU Jr. キャンパス・キャンプ Facebookページ、ICU大学ホームページ、Google検索、ちらし、市報 その他)
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