Formulário de Solicitação (Avaliação Imunogenética)
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1. Informar abaixo um e-mail ativo para receber orientações, caso necessário;

2. Ler atentamente Instruções abaixo.
Email address *
Data desta solicitação *
MM
/
DD
/
YYYY
Selecionar opções abaixo: *
Se opção 3, especificar abaixo doença específica:
Instruções sobre as amostras
• Colher de 3 a 5 ml de sangue periférico (tubo EDTA; tampa roxa), e enviar em Temperatura Ambiente (NÃO COLOCAR GELO) em uma caixinha de isopor;

• Caso as amostras cheguem em condições inadequadas, informaremos
imediatamente o médico responsável, com pedido de nova coleta.

ATENÇÃO:

1. Na opção envio da amostra:
IMMUNOGENIC Assessoria e Diagnóstico LTDA Prédio CIETEC | IPEN
Avenida Professor Lineu Prestes, 2242, sala 236
Butantã | São Paulo - SP | CEP: 05508-000

2. Na opção de coleta em São Paulo-SP:
Laboratório Endoplus
Rua Anselmo Pedro de Medeiros, 47
Bairro Campesina | Osasco-SP
Nos horários entre 8h às 11h

3. Na opção pelo serviço adicional:
Informar endereço de coleta ou retirada da amostra que será realizada no período da manhã .
1. A amostra será ENVIADA para São Paulo (capital): *
Se "SIM", enviar para o endereço abaixo: IMPRIMIR os dados que receberá após o preenchimento e enviar junto a amostra para enderço acima.
2. A amostra será COLETADA em São Paulo (capital): *
Se "SIM", DIRIGIR-SE ao endereço abaixo na data e hora agendada: IMPRIMIR os dados que receberá após o preenchimento e apresentar na recepçãodo endereço acima.
3. Serviço adicional de Coleta e Envio de amostras: *
Selecione uma opção abaixo:
Endereço completo para coleta ou retirada da amostra (em caso de "SIM" para opção 3)
Your answer
Termo de ciência: *
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