Formulário de Solicitação (Avaliação Imunogenética)
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1. Informar abaixo um e-mail ativo para receber orientações, caso necessário;

2. Ler atentamente Instruções abaixo.
Email *
Data desta solicitação *
MM
/
DD
/
YYYY
Selecionar opções abaixo: *
Se opção 3, especificar abaixo doença específica: *
Instruções sobre as amostras
• Colher de 3 a 5 ml de sangue periférico (tubo EDTA; tampa roxa), e enviar em Temperatura Ambiente (NÃO COLOCAR GELO) em uma caixinha de isopor;

• Caso as amostras cheguem em condições inadequadas, informaremos
imediatamente o médico responsável, com pedido de nova coleta.

ATENÇÃO:

1. Na opção envio da amostra:
IMMUNOGENIC Assessoria e Diagnóstico LTDA
Rua Dr. José Elias, 303 | Alto da Lapa
05083-030 | São Paulo - SP

2. Na opção de coleta em São Paulo-SP:
Laboratórios Labi

Santana: R. Voluntários da Pátria, 1801
Vila Olímpia: R. Fidêncio Ramos, 160 - Cj. 405
Santo Amaro: R. Barão do Rio Branco, 373
Lapa: R. Nossa Senhora da Lapa, 439
Tatuapé: Pç. Silvio Romero, 150
Pinheiros: R. dos Pinheiros, 1392

Nos horários entre 7h às 15h

3. Na opção pelo serviço adicional:
Informar endereço de coleta ou retirada da amostra que será realizada no período da manhã .
1. A amostra será ENVIADA para São Paulo (capital): *
Se "SIM", enviar para o endereço abaixo: IMPRIMIR os dados que receberá após o preenchimento e enviar junto a amostra para enderço acima.
2. A amostra será COLETADA em São Paulo (capital): *
Se "SIM", DIRIGIR-SE ao endereço abaixo na data e hora agendada: IMPRIMIR os dados que receberá após o preenchimento e apresentar na recepçãodo endereço acima.
3. Serviço adicional de Coleta e Envio de amostras: *
Selecione uma opção abaixo:
Endereço completo para coleta ou retirada da amostra (em caso de "SIM" para opção 3)
Termo de ciência: *
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