患者様アンケート
この度はリー耳鼻咽喉科にご来院いただき誠にありがとうございました。サービス改善のために、診察や予約について、ご意見・ご要望をお聞かせください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
本日受けられた診察は何ですか？
 *
ご意見をお寄せいただいた方の中から、毎月最大15名様にAmazonギフト券500円分をプレゼントしています。※抽選に参加される方は、下記にメールアドレスをご記入ください。※参加を希望されない方は記載なしで【次へ】にお進みください。
【ご注意】
・抽選結果の発表は、当選者へのメール送信（ギフト券のお届け）をもって代えさせていただきます
・メールアドレスはプレゼントの発送のみに使用いたします
・ご提供いただいた内容は、サービス改善の目的にのみ使用します
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms