【京都駅前社会保険労務士法人】相談票
この度はご相談をいただきありがとうございます。
面談前にこちらのご回答をお願い致します。
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氏名 *
氏名フリガナ *
性別 *
郵便番号 *
住所 *
電話番号 *
メールアドレス *
生年月日 *
例：2000.01.01
年齢 *
当事務所を知ったきっかけ *
傷病名
症状を訴えて初めて医師の診察を受けた日
例：2000年3月　 〇年〇月まで記入ください
上記の診察を受けた医療機関名
初めて受診した頃の年金加入状況 *
障害者手帳の種類と等級　※取得していない場合は記入不要
例：○○手帳○級
現在の生活保護の受給状況 *
現在の傷病手当金の受給状況 *
配偶者氏名　※いない場合は記入不要
子供（18歳以下）の人数　単位：人　 ※いない場合は記入不要
自覚している症状 *
初診日から現在までの状況
医療機関➁以降は通院歴のある方のみ記載ください。
医療機関名①
医療機関①の受診開始時期
例：2000年3月　〇年〇月まで記入ください
医療機関①の受診終了時期
例：2000年3月　〇年〇月まで記入ください
医療機関①の受診期間の治療内容や日常生活状況
医療機関①以降も通院をした医療機関がある *
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