Formular inscriere pentru a XI a Conferință de Genetică Medicală, Timisoara, 18-20.09.2019
Formular obligatoriu pentru inscriere la conferinta de Genetica SRGM 2019. Necesita adaugare numar/data chitanta plata, sau mentiunea "platesc on site" pentru cei care vor plati la momentul congresului sau aplic pentru bursa (pt rezidenti)
Email address *
Nume *
Your answer
Prenume *
Your answer
Specialitate de baza *
se pot completa mai multe specialitati
Your answer
Orasul unde va desfasurati activitatea *
Your answer
Membru SRGM (taxa achitata pe anul 2019) *
Required
Grad Profesional *
Loc de munca Univeristate/Spital/Companie
Your answer
Titlu didactic
completati doar daca faceti parte din mediul Universitar
Your answer
Taxa de participare *
Required
Date de contact telefon
Your answer
Date de contact mail *
Va rugam sa verificati corectitudinea mailului
Your answer
Numar chitanta/tranzactie
pentru cei care au achitat taxa de participare
Your answer
Data efectuarii platii
MM
/
DD
/
YYYY
Observatii *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service