ACDC Food Assistance Program
The Asian Community Development Council (ACDC), a 501(c)(3) non-profit organization is pleased to announce a limited program that assist eligible low-income individuals by supplementing the food and nutrition needs of the Asian American, Native Hawaiian, Pacific Islander (AANHPI) community. Once your application is submitted, one of our team members will reach out to you on the next steps.

For more information on ACDC, visit https://acdcnv.org/
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Today's Date/ Ngày hôm nay/ Petsa Ngayon (Buwan, Araw, Taon) / 今天的日期。 *
MM
/
DD
/
YYYY
Last name, First Name, Middle Initial/ Tên họ, gọi/ Pangalan (Una, Gitna, Huli) / 姓,名。 *
Date of Birth/ Ngày sinh/ Petsa ng Kapanganakan (Buwan, Araw, Taon) / 出生日期。 *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender/ Giới tính/ Kasarian / 性别。 *
Nevada Driver License or ID#, Số bằng lái xe hoặc ID, 内华达州驾驶执照或身份证号码。 *
Current Home Address/ Địa chỉ nhà hiện tại/ Kasalukuyang Address (Kalye) / 家庭地址。 *
City, State, Zip Code, thành phố , tiểu bang, zip/ Lungsod, Estado, Zip Code / 市,州,邮政编码。 *
Telephone Number: Format (702) XXX-XXXX/ số điện thoại/ Numero ng Telepono / 电话号码。 *
Mobile or Home, điện thoại tay hoặc bàn, / 手机或家庭电话。 *
Required
Email Address, 电子邮件地址。 *
Specify Racial Group (1 or more)/ Sắc tộc hoặc nhiều hơn/ Tukuyin ang Pangkat ng Lahi (1 o higit pa): 指定的种族(请选择所有适用项) *
Ethnicity (select all that apply)/ Dân Tộc (chọn những gì phù hợp)/ Etnisidad (piliin ang lahat na nararapat) / 种族(选择所有适用项) *
Required
Do you need assistance in another language? Bạn cần hổ trợ ngoại ngữ khác không? Nangangailangan ka ba ng ibang wika o dayalekto? 您需要其他语言帮助吗? *
If Yes, what language? (If No, type N/A) Nếu có, Ngoại ngữ nào? Kung Oo, isulat kung anong pangangailan. 如果您需要其他语言的帮助,请说什么语言。
Household Information: What is your total household size? Thông tin hộ gia đình, Nhà bạn có bao nhiêu người? Impormasyon ng Sambahayan: / 家庭信息:你家有几口人? *
1. Household Member Information:                          Format - Name, Date of Birth, Relationship, Occupation               Tên, ngày sinh, quan hệ của người ở trong nhà,  Nghề nghiệp   / 家庭人信息 :  姓名,出生日期,关系。 , 工作
2. Household Member Information:                          Format - Name, Date of Birth, Relationship,  Occupation                               Tên, ngày sinh, quan hệ của người ở trong nhà,  Nghề nghiệp  / 家庭人信息 :  姓名,出生日期,关系。,  工作
3. Household Member Information:                          Format - Name, Date of Birth, Relationship,  Occupation                                      Tên, ngày sinh, quan hệ của người ở trong nhà,  Nghề nghiệp   / 家庭人信息 :  姓名,出生日期,关系。,  工作
4. Household Member Information:                          Format - Name, Date of Birth, Relationship,  Occupation                                 Tên, ngày sinh, quan hệ của người ở trong nhà,  Nghề nghiệp   / 家庭人信息 :  姓名,出生日期,关系。,  工作
5. Household Member Information:                          Format - Name, Date of Birth, Relationship,  Occupation                                         Tên, ngày sinh, quan hệ của người ở trong nhà,  Nghề nghiệp   / 家庭人信息 :  姓名,出生日期,关系。,  工作
6. Household Member Information:                          Format - Name, Date of Birth, Relationship,  Occupation                                         Tên, ngày sinh, quan hệ của người ở trong nhà,  Nghề nghiệp   / 家庭人信息 :  姓名,出生日期,关系。,  工作
7. Household Member Information:                          Format - Name, Date of Birth, Relationship,  Occupation                                         Tên, ngày sinh, quan hệ của người ở trong nhà,  Nghề nghiệp   / 家庭人信息 :  姓名,出生日期,关系。,  工作
Martial Status/ Tình trạng hôn nhân/ Katayuan sa Pagaasawa / 婚姻状况。 *
Please tell us about your current employment status: Trình trạng công việc của bạn/ Mangyaring sabihin sa amin ang kasalukuyang katayuan sa trabaho: 请告诉我们您目前的就业状况。 *
Are you receiving Unemployment Insurance Benefits?      有没有领取国家失业援助金? Bạn có đang nhận Trợ cấp Bảo hiểm Thất nghiệp không? *
Have you received cash income from any source listed below in the last 30 days?                                           Trong 30 ngày qua bạn có nhận sự hổ trợ tiền mặt từ những cơ sở bên dưới không? Nakatanggap ka ba ng kita na cash/pera mula sa anumang mapagkukunan na nakalista sa ibaba sa nakaraang tatlung pu (30) araw? / 你三十天之内有没有从以下任何来源收到现金。 *
Have you received non-cash benefits from any source listed below in the last 30 days? (Select all that apply)       Nakatanggap ka ba ng mga benepisyo na hindi cash mula sa anumang mapagkukunan na nakalista sa ibaba ng nakaraang tatlung pu (30) araw? (Piliin ang lahat ng nararapat) / 你三十天之内有没有从以下任何来源收到其他帮助。 *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Asian Community Development Council.

Does this form look suspicious? Report