Slot eraf: Regeling Natura Vergoeding na Verlies AED

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Via dit formulier bevestig je dat er geen slot (meer) zit op de buitenkast van je AED en vraag je deelname aan voor de Regeling Natura Vergoeding na Verlies AED. Let op: de regeling is pas van toepassing na akkoord door SRNA.

Op deze aanvraag zijn de Algemene Voorwaarden AED-regelingen Amersfoort 2023 van toepassing en de specifieke voorwaarden van de Regeling Natura Vergoeding na Verlies AED van de Stichting Reanimatie Netwerk Amersfoort. Deze voorwaarden zijn op onze website te vinden. Lees deze aub zorgvuldig door voordat je de aanvraag indient. Kun je ze niet vinden, vraag dan om de voorwaarden voordat je de aanvraag indient.

Als de aanvraag wordt goedgekeurd komt er een overeenkomst tot stand tussen de aanvrager en de Stichting Reanimatie Netwerk Amersfoort, met als inhoud de Algemene Voorwaarden AED-regelingen Amersfoort 2023 en de specifiek genoemde regeling.

Stichting Reanimatie Netwerk Amersfoort

Postadres: A. Paulownalaan 8, 3818 GD Amersfoort

www.reanimatienetwerk-amersfoort.nl

info@reanimatienetwerk-amersfoort.nl

Tel. 033-833 0 833 (bij spoed; optie 3)

Aanvrager

Bedrijfsnaam aanvrager (vul nvt in indien niet van toepassing) *

Naam aanvrager *

Functie/rol (bijv. initiatiefnemer buurt project) *

Adres *

PC-plaats *

E-mailadres *

Mobiel telefoonnummer *

Gegevens bestaande AED locatie

AED locatie (adres, postcode, plaats) *

Bevestiging dat de AED aanwezig is en correct is aangemeld bij HartslagNu *

Hierbij bevestig ik dat de AED op dit moment aanwezig is op de genoemde locatie en correct is aangemeld bij HartslagNu

Type kast (Voor Aivia 210 kasten uit het BuurtAED project kan ProCardio gevraagd worden de PIN code gratis uit te schakelen; neem zelf contact op met ProCardio om dit te regelen). *

Rotaid buitenkast (met ronde kap) en uitvalbeugel

Aivia buitenkast (zonder electronisch slot)

Aivia buitenkast (met electronisch slot, maar dit is uitgeschakeld)

Anders

Hierbij bevestig ik dat de buitenkast op de genoemde locatie niet (meer) is afgesloten met een (cijfer)slot en voor iedereen 24/7 toegankelijk is. *

Other:

Is de kast al afgesloten met breekzegels? (Verplicht als barrière tegen licht vandalisme en om te kunnen zien of de buitenkast open is geweest). (Geldt niet voor de Aivia kast, daar zijn geen breekzegels mogelijk). *

Ja (lichte breekzegels, gemakkelijk verbreekbaar door draaien kap)

Nog niet, stuur mij een gratis setje

Niet mogelijk/niet van toepassing

Is de kast al voorzien van preventiestickers van SRNA? (Verplicht i.v.m. preventie en melden problemen) *

Nee, graag aanbrengen

Is de AED al geetst met de naam Reanimatie Netwerk Amersfoort en is al S-DNA (synthetisch DNA) aangebracht? (Verplicht i.v.m. preventie tegen heling en kunnen terugvinden van de eigenaar van de AED na aantreffen) *

Nee, graag aanbrengen. Ik geef hierbij toestemming om dit aan te brengen.

Aanvraag deelname, akkoord voorwaarden en ondertekening

Aanvraag deelname *

Hierbij verzoek ik om deelname aan de Regeling Natura Vergoeding Na Verlies AED op bovengenoemde locatie

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden AED-regelingen Amersfoort 2023 en de specifieke voorwaarden van de Regeling Natura Vergoeding na Verlies AED. Deze voorwaarden zijn mij bekend. Ik begrijp dat deze regeling geen volledige afdekking van het risico betreft. *

Ik ga akkoord

Datum en plaats ondertekening *

Naam ondertekenaar *

Handtekening

Let op: eerst printen, dan pas verzenden

Print dit formulier uit, onderteken het onder de naam ondertekenaar, scan/fotografeer het hele formulier (niet alleen de handtekening) en stuur het aan info@reanimatienetwerk-amersfoort.nl; druk DAARNA pas op verzenden.
*

Geprint, ondertekend, gescand en verzonden per e-mail.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms