Mijn uitvaartwensen
Als u uw uitvaartwensen vastlegt, kan dit uw naasten later veel zorg uit handen nemen bij het regelen en uitvoeren van uw uitvaart. Dat geeft een gerust gevoel, voor u en voor uw nabestaanden.

In ‘Mijn uitvaartwensen’ kunt u bijvoorbeeld aangeven of u begraven of gecremeerd wilt worden, maar er is ook voldoende ruimte om uw overige wensen te noteren. U kunt zelf kiezen welke onderdelen u wilt invullen. Wanneer u nog niet helemaal zeker bent, kunt u dit later altijd nog aanvullen of wijzigen. Dit document is geheel vrijblijvend en verplicht u verder tot niets.

Heeft u nog vragen?
Misschien wilt u hulp bij het invullen van dit document of heeft u nog vragen. Voor meer informatie of voor het maken van een vrijblijvende afspraak kunt u contact met ons opnemen via telefoonnummer 0180 – 745 745
Email *
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Geslacht *
Achternaam: (zoals in paspoort of op ID-kaart vermeld staat) *
Voornamen:
Roepnaam: *
Geboortedatum: *
Geboorteplaats:
BSN
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Burgerlijke staat:
Clear selection
Naam Partner:
Naam kind(eren)
NALATENSCHAP
Ik heb een testament opgemaakt bij notariskantoor (naam en plaats)
VERZEKERINGEN
Heeft u een uitvaartverzekering?
Clear selection
Indien u een verzekering heeft: Bij welke maatschappij en voor welk bedrag bent u verzekerd?
Heeft u een deposito gestort?
Clear selection
Indien u een deposito heeft gestort: Wat is het depositonummer en welk bedrag heeft u gestort?
MEDISCHE GEGEVENS
Heeft u een donorcodicil?
Clear selection
Draagt u een pacemaker / ICD?
Captionless Image
Clear selection
UITVAART REGELEN
Mijn wens is dat mijn uitvaart wordt geregeld door:
Clear selection
Voor- en achternaam:
Adres:
Postcode & Woonplaats:
Telefoonnummer(s):
Wat is zijn/haar relatie tot u?
CREMEREN / BEGRAVEN / WETENSCHAP
Wat is uw wens?
Clear selection
Indien u uw lichaam aan de wetenschap schenkt; Met welk ziekenhuis heeft u daar afspraken over gemaakt?
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy