APLICACIÓN PARA ESTUDIANTE de NUEVO INGRESO - (2020-21)
Esta aplicación es para futuros estudiantes interesados ​​en ser parte de la programa Step Up 2020-21.

Si tiene alguna pregunta sobre esta solicitud, comuníquese con la/el especialist@ de éxito estudiantil, el Supervisor del sitio y / o el Defensor que ha estado en contacto con usted durante el proceso de inscripción en su escuela secundaria específica.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Bachillerato Matriculado *
Grado *
Nombre De Estudiante: (Nombre, Apellido) *
PPS ID:
Fecha De Nacimiento: *
MM
/
DD
/
YYYY
Demografía Del Estudiante
Open School no discrimina contra cualquier persona con respeto a empleo a la provisión de servicios por razones que incluyan raza, color de piel, sexo, ori- entación sexual, edad, religión, creencia, estado civil, origen nacional o étnia, afiliación política, discapacidad, estatus veterano, o cualquier otra categoría protegida por la ley. No se discrimina en estos respetos o en la administración de cualquier actividad.
Sexo: *
Identidad Exclusivo: *
Required
Grupo Étnico *
Residencia Actual del Estudiante
Por favor, háganos saber con quién vive el estudiante.
Nombre del/los adulto(s) con quien vive? *
Relaciones al estudiante : *
Required
Dirreción: *
Ciudad: *
Coding postal: *
Teléfono de hogar: *
Celular de estudiante: *
Correo electrónico de estudiante:
Contacto de Emergencia
En caso de emergencia, ¿a quién debemos contactar?
Nombre: *
Relación: *
Numero de telefono: *
Información Requerida el Estudiante
Para servir mejor a su familia y estudiante, responda las siguientes preguntas.
Escuela Primaria/media: *
¿Cómo puede ayudarle Step Up?(marque todo lo que corresponda) *
Required
¿Ha Sido Evaluado Para Calificar Para Recibir Servicios De Educación Especial? *
¿Califica el estudiante para recibir almuerzo gratis / reducido? *
Encuesta Lingüística, de Comunicación y Académica
Es la póliza de Open School que toda la información que se recibe en la aplicación de un candidato se mantendrá completamente confidencial. Sola- mente empleados autorizados tienen acceso a esa información y en estos casos, solamente en la medida que la información sea relevante a las deci- siones de admisión y colocación. Información recibida dentro del alcance de esta póliza no se revela ni al candidato ni a la familia del candidato.
¿Cuál es la mejor manera para que nuestro personal se comunique con usted? *
¿Cuándo es el mejor momento para que nuestro personal se ponga en contacto con usted? (complete todos los que apliquen) *
Required
Idioma
Por favor, háganos saber qué idioma se habla en el hogar.
¿Cuál es el primer idioma del estudiante? *
¿Cuál idioma se habla en su casa la mayoría del tiempo? *
¿Cuál idioma habla el/la estudiante la mayoría del tiempo? *
Encuesta Familiar Importante
Algunas actividades Step Up pueden presentar desafíos para nuestra juventud y tienen el potencial de engendrar una respuesta extrema. En ese caso, entre más sabemos sobre la capacidad de su alumn@ para manejar estrés, más capacidad tendremos para cuidar y mantenerl@ a salvo. Por estas razones, le pedimos que nos ofrezca alguna o toda la información.
Nuestra familia ha tenido las siguientes experiencias. (complete todos los que apliquen): *
Mi estudiante ha experimentado dificultades emocionales/sociales, de salúd mental, o desafios psicológicos. *
Si marcó que si, por favor describa la situación:
Si su alumn@ ha sido hospitalizado por una razón psiquiátrica o mental, por favor describa la situación brevemente. *
Si marcó que si, por favor describa la situación:
A los alumnos se les pide que lean documentos o que escriban en sus díarios de reflección. Para reducir el estrés para los alumnos que navegan con desabilidades de aprendizaje, por favor déjenos saber si su estudiante necesita asistencia especial para leer o escribir. *
Si marcó que si, por favor describa la situación:
Mi estudiante se lleva bien con otros adolescentes : (Marque uno) *
Nuestra familia no tiene hogar o tiene problemas de vivienda. *
¿Podemos comunicarnos con usted con respecto a la información que proporcionó en caso de tener alguna pregunta adicional? *
Complete SOLAMENTE si es aplicable
Si el estudiante esta recibiendo apoyo con una agencia para mentor, asistente social, o sistema juvenil llena esta parte.
Nombre del mentor:
Agencia:
Teléfono:
Nombre de asistente social de CSD:
Teléfono:
Representante de sistema juvenil de justicia:
Teléfono:
Nombre de consejer@:
Teléfono:
Agencia:
Información Médica
La información solicitada en este documento es para asegurarnos que estamos preparados en caso de algún incidente que pueda suceder cuando esté su estudiante dentro de la supervisión de Step Up. Por favor use su discreción al com- pletar este formulario.
Alergias: Por favor comparta cualquier alergia a alimentos, medicinas, mordeduras de insecto, polvo, etc., que tenga su estudiante y de- scriba la reacción alérgica: *
Medicamentos: Por favor comparta cualquier alergia a alimentos, medicinas, mordeduras de insecto, polvo, etc., que tenga su estudiante y de- scriba la reacción alérgica: *
Daños O Desabilidad: Por favor describa cualquier incapacidad incluyendo heridas, cirugías previas, daños en los huesos (como torceduras o rupturas) que quizás limiten la participación de su alumn@ en actividades físicas : *
Enfermedad Transmisible: Si existe alguna condición transmisible en su alumn@, por favor describa la infección o enfermedad:
Condiciones comunes: Marque por favor cualquier condición que aplique: *
Required
Por favor, enumere cualquier otra condición médica no mencionada arriba: *
Tratamiento Médico
En caso de un daño físico, Step Up hará cada esfuerzo de comunicarse con el padre/guardián antes de tratar al alumn@ médicamente. En dado caso que no se logre comunicar con los/el/la guardián, se le dará atención médica al alumn@.
Autorización Para Proporcionar Tratamiento
Como el padre o guardián autorizo al personal y los voluntarios de Step Up que asuman responsabilidad y atiendan a mi alumn@ cuando estén en excursiones a través de Step Up o durante la programación de Step Up a través del año escolar. Este permiso se aplica a través del tiempo que mi estu- diante este involucrad@ con el programa de Step Up. Yo por la presente otorgo la autoridad sobre el/la estudiante denominad@ para que reciba atención/servicio de emergencia de un médico legalmente calificado, de un dentista, y/o del hospital cuando se considere necesario y en el mejor interés del/la estudiante. En caso de que se necesite administrar medicamento (ya sea una vacuna anti-alérgica, un inhalante, u otras medicinas de prescripción), el personal de Step Up tiene permiso para transportar a mi alumn@ al médico licenciado más cercano para distribuir medicina apropiada- mente, al menos que autorice el permiso debajo. Yo por la presente libero a Step Up de cualquier responsabilidad financiera que pueda ser contraída al proporcionar servicio médico, de emergencia, o tratamiento dental.
¿Está de acuerdo con la "Autorización para proporcionar tratamiento" anterior? *
Required
Permiso Para Administrar Medicamentos Específicas
En el caso de una emergencia durante el cual su estudiante no pueda ser transportado al médico profesional más cercano, usted puede autorizar la administración de la siguiente medicina por el personal de Step Up al llenar la parte posterior en este documento al marcar la burbuja y firmar abajo.
Doy mi consentimiento para que un miembro del personal de Open School administre la forma específica de medicamento a continuación a mi estudiante: *
Required
Proporcione una firma electrónica escribiendo su nombre como padre / tutor legal del solicitante: *
Permiso Para Excursiones
Lea el formulario completo, si hay algo en este formulario o en las actividades descritas que no comprende, no firme el for- mulario hasta que esté satisfecho de haber obtenido una explicación completa. Lea detenidamente y asegúrese de entender cada detalle antes de firmar.

Es la práctica de Step Up mantener los estudiantes y padres/guardianes a salvo durante las excursiones. Sólo ofreceremos excursiones a los alumnos de los padres que están de acuerdo que pueden participar a pesar de los riesgos presents

- Los peligros que se presentan en estos viajes son esos comúnmente experimentados por y conocidos a todas personas que viajan con jóvenes dentro de los Estados Unidos. Step Up y Open School no prometen poder controlar tales peligros. Los padres que desean más información con respecto al viaje y su liderazgo deben comunicarse con el Director del Programa.

- Los padres son responsables por determinar si su estudiante tiene la capacidad de participar basado en el nivel de conducta y madu- rez, dada toda la información proporcionada. El/la estudiante debe tener la capacidad de aceptar dirección, de participar responsablemente y sin peligro.

- Las excursiones son parte del programa y pueden ocurrir sin aviso previo. A veces, el transporte para las excursiones puede ser proporcionado por un empleado capacitado y certificado para conducir un vehículo de Open School o un auto personal.

- Actividades fuera de sitio como campamentos de varios días, desafíos, o cursos de cuerdas altas, incluyen riesgos desconocidos o que no se pueden anticipar que pueden resultar en daños físicos o emocionales, parálisis, muerte, o daño a los participantes. Tales riesgos no pueden ser eliminados sin perjudicar las calidades esenciales de las actividades. Los riesgos incluyen entre otros: los peligros de atravesar terrenos desaplanados, resbalones y caídas, el uso de escalar cuerdas y equipaje; el riesgo de la exposición a picaduras de insectos; la condición física del estudiante, y el esfuerzo físico asociado con esta actividad.
Declaración de permiso para excursiones
Libero y defiendo al programa de Step Up de las Escuelas Alternativas de Open School y sus oficiales, agentes, voluntarios y empleados ante cualquier reclamo en persona, entidad, o estado, en cualquier foro que pueda surgir en su contra por perdida de propiedad, daño físico, personal, o muerte que resulte por cualquier causa incluyendo pero no limitado a un dado caso en el cual un estudiante u otros estudiantes hayan fallado en obedecer instrucciones de los empleados de Step Up y Open School.

- Doy permiso para que mi estudiante participe en excursiones organizadas por el Programa Step Up de Open School Inc. durante el tiempo que esté inscrito en Step Up.

- Reconozco que tengo la autoridad para aceptar y otorgar esta liberación.
¿Está de acuerdo con la "Declaración de permiso para Excursiones" anterior? *
Proporcione una firma electrónica escribiendo su nombre como padre / tutor legal del solicitante: *
Liberación De Información Estudiantil Y De Fotografías
- Como el padre/guardián del estudiante mencionado arriba, yo autorizo el intercambio de información académica acerca de mi estudiante entre las siguientes entes: Todos los distritos públicos y privados (incluyendo las escuelas Públicas de Portland), el programa de Step Up de la Open School, todos los socios del programa de Step Up, y los evaluadores independientes de Open School (RMC Research Corporation).

- La información será tratada confidencialmente y solamente para apoyar las necesidades educativas del estudiante y para la eval- uación del programa. La información solicitada podrá incluir información académica como la información de su asistencia al pro- grama y escolar, datos de disciplina, demografía familiar, e información sobre cualquier Plan Educativo Individualizado (IEP) que exista.

- Yo apruebo el intercambio de información como es indicado en la parte anterior por la que dure la involucración de mi estudiante con el programa de Open School Step Up y un año después de la graduación (por un total de cinco años) para permitir la evaluación de termino largo de la efectividad del programa.

- Comprendo que puedo rescindir o cancelar este permiso cuando sea al comunicarme con los coordinadores del programa de Step Up en la preparatoria de mi estudiante y/o por llamar a la oficina de Open School Step Up.
¿Está de acuerdo con la "Liberación De Información Estudiantil" anterior? *
Proporcione una firma electrónica escribiendo su nombre como padre / tutor legal del solicitante: *
Imágenes Electrónicas/Liberación De Fotografías
- Estoy de acuerdo en permitir a que Step Up y/o Open School usen imágenes electrónicas, montaje de video, o fotografías en literatura, demostraciones, materiales de promoción, sitio de internet, medios sociales, y/o folletos de Step Up que pueden ser distribuidos al público general y negocios para propositos educativos e informativos.

- También estoy de acuerdo que el nombre de mi estudiante puede ser usado en varios medios de publicación cuando la publica- ción se relacione a la participación de mi estudiante en los programas de Open School. Esto puede incluir pero no se limita a con- ferencias de prensa, conferencias educativas, artículos de periódico o entrevistas de radio o televisión.
Elija uno: *
Proporcione una firma electrónica escribiendo su nombre como padre / tutor legal del solicitante: *
¡Gracias!
Gracias por completar esta solicitud! Estaremos en contacto. Si tiene alguna pregunta con respecto a su envío, comuníquese con especialist@ de éxito estudiantil de tu escuela.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Open School. Report Abuse