PT/OT現場見学会専用受付フォーム
理学療法士・作業療法士現場見学会専用受付フォームです。必要事項を入力して、送信してください。折り返しこちらからメールにてご連絡いたします。
予約状況に応じて、ご希望に添えない場合がございますのでご了承下さい。

尚、複数名(3名以上)での見学をご希望の場合は、日本リハビリテーション専門学校入試事務局まで、お電話にてお問い合わせ下さい(電話03-5954-1165)。
お名前 *
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フリガナ *
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現在の学年または職業 *
例:高校3年、社会人、フリーター、など
在籍・出身校名 *
高校生・大学生の方は「学校名」を、社会人・フリーターなどの方は「出身校名」を記入してください
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メールアドレス *
このメールアドレスに確認メールが届きます。ドメイン指定受信をしている場合は”@nichireha.ac.jp”のドメイン許可設定をしておいてください。
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電話番号 *
見学当日に連絡がとれる携帯電話の番号を、ハイフン無しで入力してください。入力ミスの無いようにご注意ください。
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ご希望日 *
本日より10日以上先の土曜日を入力してください(見学可能日は土曜日のみ。申込締切は見学の10日前まで)。
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見学希望施設 *
検討している資格 *
同伴者の有無 *
ご家族の方、友人など1名まで同伴可能です。
同伴者の情報
同伴者がいる場合は、ご本人との関係を記入してください。同伴の方も理学療法士・作業療法士を検討している場合は、「同伴」ではなく「見学希望」として別途お申込みください。
この見学会をどこで知りましたか? *
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その他質問等
ご質問などがありましたら記入してください
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