Profilaktyka raka szyjki macicy - ankieta ewaluacyjna
Projekt “Realizacja Programu Zdrowotnego profilaktyki nowotworowej w kierunku wykrywania raka szyjki macicy” nr RPMP.08.06.02-12-0320/20 jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Regionalnego Programu Województwa Małopolskiego w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko *
Wiek *
Wykształcenie *
Pesel (konieczny do wzięcia udziału w projekcie i zrealizowania badania) *
Adres - ulica, kod pocztowy i miejscowość *
Gmina zamieszkania *
Wielkość miejscowości zamieszkania *
Telefon kontaktowy *
Adres e-mail *
Status na rynku pracy *
Skąd czerpie Pani wiedzę na temat profilaktyki raka szyjki macicy? *
Required
Czy materiały informacyjno-edukacyjne zwiększyły Pani świadomość na temat konieczności wykonywania badań w ramach profilaktyki raka szyjki macicy? *
Jak często wykonuje Pani cytologię? *
Czy na podstawie pozyskanych informacji, planuje Pani w tym roku wykonanie badania cytologicznego? (lub jeśli wykonywała Pani już cytologię w tym roku, czy planuje kontynuację regularnych badań?) *
Czy zachęcisz znajome, krewne, aby także przeprowadzały regularne badania cytologiczne? *
Mam świadomość, że biorę udział w projekcie współfinansowanym ze środków EFS oraz że udział w projekcie ma mi pomóc w pozostaniu na rynku pracy lub wejściu/powrocie na rynek pracy; *
Required
Dane podane w formularzu są prawdziwe i jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej, w przypadku podania nieprawdziwych danych. *
Required
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu. Szczegóły dotyczące przetwarzania danych znajdują się pod linkiem: https://medistica.com.pl/app/uploads/sites/4/2022/05/RODO-RSM.pdf.  Mam także świadomość, że w trakcie projektu oraz po zakończeniu udziału w projekcie mogę zostać poddana (losowemu) badaniu ewaluacyjnemu. *
Required
Wysyłając ankietę, zgadzam się na udział w konkursie "Profilaktyka raka szyjki macicy", w którym do wygrania jest bon na zabiegi pielęgnacyjne o wartości 1000 zł. Regulamin konkursu znajduje się pod linkiem: https://medistica.com.pl/app/uploads/sites/4/2022/05/REGULAMIN-KONKURSU-Profilaktyka-Raka-Szyjki-Macicy.pdf  *
Required
Data *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy