食物アレルギー調査フォーム
食物アレルギー調査の回答フォームです。
食物アレルギーのある方は必ずご回答ください。

※家族申込で複数該当者がいる場合は１人１つのフォームよりご入力をお願いいたします。
※回答が完了しましたら、ご入力いただいたメールアドレス宛に確認メールが届きます。
（「napal.akkeshi@gmail.com」からメールが届きます。メールが届かない場合は迷惑メールフォルダをご確認の上、再度送信をお願いします）

※収集した個人情報は、ネイパル厚岸の運営にのみ使用します。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
参加する主催事業名 *
Required
アレルギー対象者氏名 （姓と名前を１マス空け、漢字で入力） *
該当するアレルギー *
該当するアレルギーにチェックを入れ、各設問にお答えください
Required
（卵）【１－１】卵を食べるとどのような症状がでますか？
（卵）  【１－２】その症状は、フライなどのつなぎでもでますか？
（卵）  【１－３】  卵を使った製品と同一ラインで製造している製品も食べないようにしていますか？
（小麦）【２－１】 小麦を食べるとどのような症状がでますか？
（小麦）【２－２】 醤油など小麦が含まれている調味料は使わないようにしていますか？
（小麦）【２－３】 空気中に小麦粉が浮遊している場所にいた場合、症状はでますか？
（小麦）【２－４】 小麦を使った製品と同一ラインで製造している製品も食べないようにしていますか？
（小麦）【２－５】 小麦を使った製品と同一ラインで製造している製品も食べないようにしていますか？
（えび・かに）【３－１】 えび・かにを食べるとどのような症状がでますか？
（えび・かに）  【３－２】 エキスも不可ですか？（鍋などに入れたスープを飲んでも症状がでますか？）
（えび・かに）  【３－３】 しらす干しなど、小エビが混入している可能性がある食材を食べていますか？
（えび・かに）  【３－４】 ちくわを食べて症状が出たことはありますか？（ちくわの原材料の魚はえび・かにを食べていますか？）
（えび・かに）  【３－５】 えび・かにを使った製品と同一ラインで製造している製品も食べないようにしていますか？
（乳）【４－１】 乳を食べるとどのような症状がでますか？
（乳）  【４－２】 乳は牛乳のみですか？チーズ・ヨーグルト・乳酸菌飲料は摂取可能ですか？
（乳）  【４－３】  ハンバーグ等に入るつなぎの乳でも症状がはでますか？
（乳）  【４－４】 乳を使った製品と同一ラインで製造している製品も食べないようにしていますか？
（果物）【５－１】 その果物はなんですか？食べるとどのような症状がでますか？
（果物）  【５－２】 生の果物を食べると症状がでますか？
（果物）  【５－３】 加熱した果物、缶詰、ジュース、ゼリー等食べた際は症状がでますか？
（果物）  【５－４】 野菜ジュースなどに入る微量な量でも症状はでますか？
（果物）  【５－５】 リンゴ酢など果実酢を使ったドレッシングで症状はでますか？
（その他）【６－１】 アレルギー反応がでるアレルゲンは何ですか？
（その他）  【６－２】 そのアレルゲンを食べるとどのような症状がでますか？
（その他）  【６－３】 アレルギーの度合いはどの程度ですか？（そのものを避ければ可、微量でも症状発生等）
（その他）  【６－４】 そのアレルゲンを使った製品と同一ラインで製造している製品も食べないようにしていますか？
その他にアレルギー反応がでる食材はありますか？
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms