（一社）静岡県バスケットボール協会 後援 第6回 スポーツ医学セミナー（2021.2.27 開催） 会場参加専用 事前参加登録フォーム
※会場にお越しいただいてセミナーに参加される方専用のフォームです。
※オンライン視聴による参加ご希望の方は、
https://tomoso-s36.peatix.com
よりお申し込みをお願いします。
※参加費は3,000円です。当日に会場受付でお納めください。
※本セミナーは、第36回 静岡小児臨床研究ネットワーク 勉強会（主催：一般社団法人 TOMOSO）を兼ねて開催いたします。
※ご登録いただいた個人情報は、ご登録いただいた皆様との連絡のほか、本ネットワークの運営および勉強会開催その他に関する情報提供のため、必要な範囲内で利用させていただきます。
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小児科医
医師（小児科以外）
薬剤師
看護師
企業・会社
Other:
競技種別
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バスケットボール
バレーボール
サッカー
野球
陸上
ラグビー
水泳
硬式テニス
ソフトテニス
バドミントン
Other:
競技種別、その他を選択した場合、種別名
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所属施設・機関（例：静岡第一病院）
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所属部署（例：小児科）
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住所：郵便番号（例：123-4567）
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住所：都道府県（例：静岡県）
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住所：市区町村（例：静岡市葵区）
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電話番号：Eメールで連絡がつかない場合の連絡用
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単位取得について
日本スポーツ協会 公認スポーツ指導者講習（ご希望の場合には登録番号を次項でご記入ください。）
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日本スポーツ協会 公認スポーツ指導者 登録番号（単位申請用）
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日本薬剤師研修センター研修（ご希望の場合には薬剤師免許番号を次項でご記入ください。） ※研修センター／日病薬はいずれか一方のみ受取可能です。
希望する
薬剤師免許証番号（日本薬剤師研修センター研修 受講シール申請用）
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日病薬病院薬学認定薬剤師制度 ※研修センター／日病薬はいずれか一方のみ受取可能です。
希望する
専門医制度 ⅱ）専門医共通講習（その他）
希望する
専門医制度 ⅲ）小児科領域講習
希望する
日本医師会 生涯教育講座（ご希望の場合には医籍番号を次項でご記入ください。）
希望する
医籍番号（日本医師会 生涯教育講座 単位申請用）
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