(一社)静岡県バスケットボール協会 後援 第6回 スポーツ医学セミナー(2021.2.27 開催) 会場参加専用 事前参加登録フォーム
※会場にお越しいただいてセミナーに参加される方専用のフォームです。
※オンライン視聴による参加ご希望の方は、https://tomoso-s36.peatix.comよりお申し込みをお願いします。

※参加費は3,000円です。当日に会場受付でお納めください。
※本セミナーは、第36回 静岡小児臨床研究ネットワーク 勉強会(主催:一般社団法人 TOMOSO)を兼ねて開催いたします。
※ご登録いただいた個人情報は、ご登録いただいた皆様との連絡のほか、本ネットワークの運営および勉強会開催その他に関する情報提供のため、必要な範囲内で利用させていただきます。
Email address *
申込者の登録
氏名(例:静岡 太郎) *
ふりがな(例:しずおか たろう) *
職種 *
競技種別 *
競技種別、その他を選択した場合、種別名
所属施設・機関(例:静岡第一病院) *
所属部署(例:小児科)
住所:郵便番号(例:123-4567) *
住所:都道府県(例:静岡県) *
住所:市区町村(例:静岡市葵区) *
電話番号:Eメールで連絡がつかない場合の連絡用 *
単位取得について
日本スポーツ協会 公認スポーツ指導者講習(ご希望の場合には登録番号を次項でご記入ください。)
日本スポーツ協会 公認スポーツ指導者 登録番号(単位申請用)
日本薬剤師研修センター研修(ご希望の場合には薬剤師免許番号を次項でご記入ください。) ※研修センター/日病薬はいずれか一方のみ受取可能です。
薬剤師免許証番号(日本薬剤師研修センター研修 受講シール申請用)
日病薬病院薬学認定薬剤師制度 ※研修センター/日病薬はいずれか一方のみ受取可能です。
専門医制度 ⅱ)専門医共通講習(その他)
専門医制度 ⅲ)小児科領域講習
日本医師会 生涯教育講座(ご希望の場合には医籍番号を次項でご記入ください。)
医籍番号(日本医師会 生涯教育講座 単位申請用)
コメントやご質問がございましたらご記入をお願いいたします。
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