Αίτηση συμμετοχής στις υπηρεσίες του Κέντρου Συμβουλευτικής και Ψυχολογικής Υποστήριξης του Ελληνικού Ανοικτού Πανεπιστημίου
Παρακαλούμε συμπληρώστε τα παρακάτω στοιχεία προκειμένου να εκδηλώσετε το ενδιαφέρον σας για τις υπηρεσίες συμβουλευτικής του ΚεΣυΨΥ. Όλα τα στοιχεία είναι και θα παραμείνουν απολύτως εμπιστευτικά. Τα στοιχεία αυτά λαμβάνονται τόσο για στατιστικούς λόγους, όσο και για να βοηθήσουν τον/την σύμβουλο να σας κατευθύνει πιο αποτελεσματικά. Οι υπηρεσίες του ΚεΣυΨΥ διατίθενται σε όλη την κοινότητα του ΕΑΠ, χωρίς κανενός είδους αποκλεισμό.
Όνομα *
Your answer
Επώνυμο *
Your answer
Φύλο *
Ηλικία *
Αριθμός Μητρώου Φοιτητή
(παρακαλούμε σημειώστε τον οπωσδήποτε, εάν φοιτάτε)
Your answer
Πρόγραμμα φοίτησης
(παρακαλούμε αναφέρετέ το οπωσδήποτε, εάν φοιτάτε)
Your answer
Πόλη κατοικίας *
Your answer
Τηλέφωνο επικοινωνίας *
Your answer
E-mail επικοινωνίας *
Your answer
Κατάσταση απασχόλησης *
Παρακαλούμε επιλέξτε ένα από τα παρακάτω
Είναι η πρώτη φορά που απευθύνω αίτημα στο ΚεΣυΨΥ... *
Ενδιαφέρομαι πρωταρχικά για... *
Παρακαλούμε επιλέξτε ένα από τα παρακάτω
Περιγραφή αιτήματος *
Παρακαλούμε περιγράψτε τον λόγο για τον οποίο επικοινωνείτε μαζί μας, ή το ερώτημά σας για τηλεσυμβουλευτική μέσω γραπτού μηνύματος, δίνοντάς μας τις απαραίτητες πληροφορίες ώστε να σας βοηθήσουμε.
Your answer
Προτίμηση ωρών *
Εάν έχετε ζητήσει συνάντηση (είτε δια ζώσης, είτε μέσω τηλεδιάσκεψης), παρακαλούμε ενημερώστε μας εάν σας είναι προτιμότερες οι πρωινές, οι μεσημεριανές ή οι απογευματινές ώρες, ή κάτι τέτοιο σας είναι αδιάφορο.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms