JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
地域包括ケア関連事業協力者 登録アンケート
以下の質問項目において当てはまる項目の回答をお願いします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
問１．今回のアンケート回答は新規、更新のどちらですか。
*
新規
更新
問２．あなたのお名前を教えてください。
*
Your answer
問３．あなたの所属施設を教えてください。
*
Your answer
問４．所属施設のある地域を選択してください。
*
大分市
別府市
中津市
日田市
佐伯市
臼杵市
津久見市
竹田市
豊後高田市
杵築市
宇佐市
豊後大野市
由布市
国東市
姫島村
日出町
九重町
玖珠町
問５．あなたのメールアドレスを教えてください。
*
※派遣の際の調整ならびに登録アンケート更新のご案内のみに使用し、その他は使用致しません。
Your answer
問６．あなたの取得している資格を教えてください。 ※複数回答可
*
推進リーダー導入研修受講者は、「※取得予定」を選択してください。
地域ケア会議推進リーダー
介護予防推進リーダー
フレイル対策推進マネジャー
地域ケア会議推進リーダー※取得予定（導入研修受講）
介護予防推進リーダー※取得予定（導入研修受講）
専門理学療法士（生活環境支援理学療法専門分野）
認定理学療法士（地域理学療法）
認定理学療法士（健康増進・参加）
認定理学療法士（介護予防）
認定理学療法士（補装具）
大分リハ専門職団体協議会認定 地域包括ケアアドバイザー（初級）
大分リハ専門職団体協議会認定 地域包括ケアアドバイザー（中級）
大分リハ専門職団体協議会認定 地域包括ケアアドバイザー（上級）
Required
問７．人材派遣事業への協力は可能ですか。
*
はい
いいえ
※「いいえ」とお答えの方、差し支えなければ、理由を教えてください。
「はい」とお答えの方は次に進んでください。
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
