PEENDAFTARAN MAMOGRAM PERCUMA UHSB X MAKNA X MASJID PUTRA NILAI

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ini adalah borang pendaftaran bagi peserta Mamogram sempena Pinktober 2024. PERCUMA kepada B40 / Asnaf yang layak. Semak kelayakan anda di https://kelayakan.pekab40.com.my/semakan-kelayakan.

Tarikh: 26-28 November 2024

Masa : 9am - 5pm

Tempat : Masjid Putra Nilai, Nilai N9

Digalakkan untuk hadir ke Karnival Kesihatan x Pengimarahan Masjid untuk pelbagai aktiviti menarik menanti anda.

Nama: *

No Tel: *

No telefon hendaklah yang boleh dihubungi melalui WhatsApp.

No. Kad Pengenalan *

Tanpa -

Umur: *

Rujukan:

Untuk kegunaan doktor / pesakit jika dapat rujukan daripada doktor.

Klinik UHSB ( Klinik Pakar / Poliklinik )

Klinik Kesihatan (KK)

Hospital

Option 4

Clear selection

Nama klinik / KK / Hopsital yang merujuk:

Contoh: Hospital Tuanku Jaafar, Seremban

Pilihan Tarikh Pemeriksaan mamogram *

Pilihan masa akan diberikan dalam group WhatsApp mengikut kepada first come. Anda akan diberikan link pendaftaran jika sudah mendapat dan PIC akan hubungi anda untuk sebarang makluman terkini.

26 November (Selasa)

27 November (Rabu)

28 Nvember (Khamis)

Slot Prosedur Mamogram *

Bagi setiap slot terbuka untuk 7-10 orang sahaja. Admin akan susun mengikut first-come-first bagi susunan slot. Anda diminta untuk hadir mengikut slot yang diberikan bagi kelancaran prosedur. Pembatalan pada saat akhir TIDAK DIBENARKAN.

9.00 -10.00 pagi

10.00-11.00 pagi

11.00-12.00 pagi

12.00-1.00 petang

2.00-3.00 petang

3.00-4.00 petang

Hubungi kami:

Hubungi PIC kami di talian 068504926 / 019 860 6851 untuk maklumat lanjut.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms