Anmälan till PAH-möte i Göteborg den 21 oktober
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Namn (obligatoriskt) *
Ange för- och efternamn.
E-post (obligatoriskt) *
En bekräftelse på din anmälan kommer inom några dagar att skickas till den e-postadress som angetts.
Mobilnummer
Ange gärna mobilnummer så vi kan nå dig vid behov.
Patient eller närstående (obligatoriskt) *
Ange om du är patient eller närstående.
Ange namn på samtliga medföljande (obligatoriskt) *
Ange hur många som kommer och namn på medföljande. Om du kommer själv ange det.
Hemort
Ange gärna hemort
Övrigt
Om du har några frågor inför mötet så skriv dem gärna här.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.