Beasiswa Prestasi 2018
Silahkan diisi dengan data yang valid, kalo tidak valid tidak akan diproses, pendaftaran sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan.
DATA UMUM
Nama Lengkap *
Sesuai dengan Ijazah / Akte Kelahiran
Nomor Handphone *
Nomor Buku Pokok *
Isi dengan Nomor Buku Pokok (No. BP)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Isi dengan Nomor Induk Kependudukan di KTP terdiri dari 16 angka
Alamat Lengkap (Daerah Asal) *
Isi dengan lengkap : Jalan, RT / RW (Bagi yang tinggal di Kota) Dusun / Jorong (bagi yang di Kabupaten), Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten, dan Provinsi
Kode Pos *
Kode Pos Harus 5 (lima) Angka
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
Sesuai dengan Akte Kelahiran atau Ijazah
Tanggal Lahir *
Format Bulan, Hari, Tahun
MM
/
DD
/
YYYY
Penghasilan Orang Tua *
DATA PRESTASI DAN IPK
Indeks Prestasi Komulatif (IPK) *
Total Indeks Prestasi dari semester 1 s/d semester terakhir
Prestasi *
Pemberian Program Tahfidz berdasarkan priotitas, dimulai dari nomor 1 dan seterusnya.
Tingkat *
Judul Lomba / Tulisan *
DATA BANK
Nomor Rekening Bank *
Nama Bank *
Cabang *
BERKAS PERSYARATAN
Scan Buku Rekening *
Terdapat Keterangan Nomor Rekening dan Cabang, Maksimal 200Kb
Required
Surat Keterangan Aktif Bank *
Maksimal 200Kb
Required
Kartu Tanda Mahasiswa *
Maksimal 200Kb
Required
Surat Keterangan sedang tidak menerima bantuan APBN/APBD
Surat Keterangan sedang tidak menerima bantuan APBN/APBD dari Ketua STAI-PIQ, dibuat kolektif satu untuk bersama, Maksimal 200Kb
Surat Ket. Prestasi (dari PTKI/Sertifikat) *
Surat Keterangan Hafizh Qur'an dari Ketua STAI-PIQ dibuat kolektif satu untuk bersama, Maksimal 200Kb
Required
Fakta Integritas *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms