STUDENT CONSENT FORM FOR OPTIONAL COVID-19 POOLED AND FOLLOW-UP TESTING CONCENTRIC BY GINKGO (April 7th ->)
**SIGN UPS ARE NOW FOR NEXT WEEK, APRIL 7th and beyond.**


TO BE COMPLETED BY PARENT / GUARDIAN

ONLY FILL OUT THIS FORM IF YOU ARE OPTING INTO TESTING

By completing and submitting this form, I confirm that I am the appropriate parent, guardian, or legally authorized individual to provide consent and:

A. I authorize the collection and testing of a weekly pooled COVID-19 test on my student during school hours, in addition to any necessary individual diagnostic follow-up tests on my student (including Abbott BinaxNOW rapid antigen tests and PCR/molecular tests). I understand that all sample types will be non-invasive, short nasal swabs or saliva samples.
B. I understand that pooled testing does not yield individual results for each member of a pool, and that my student’s individual results within a pooled test cannot be shared with me. However, I understand and agree that my student’s personal health information and personally identifiable information from education records may be entered into the testing provider’s technology platform to assist with tracking pooled testing and identifying individuals in need of follow-up testing.
C. I understand that I will be notified about the results of any individual diagnostic “follow-up” test for COVID-19 performed on my student.
D. I understand that there is the potential for a false positive or false negative COVID-19 test result for pooled or individual tests. Given the potential for a false negative, I understand that my student should continue to follow all COVID-19 safety guidance, including mask-wearing and social distancing, and follow school protocols for isolating and testing in the event the student develops symptoms of COVID-19.
E. I understand that staff administering pooled testing and follow-up testing have received training on safe and proper test administration. I agree that neither the test administrator nor the Stoughton Public School District, nor any of its trustees, officers, employees, or organization sponsors are liable for any accident or injuries that may occur from participation in the pooled testing program.
F. I understand that my student must stay home if feeling unwell. I acknowledge that a positive individual follow-up test result is an indication that my student must stay home from school, self-isolate, and continue wearing a mask or face covering as directed in an effort to avoid infecting others.
G. I understand the school system is not acting as my student’s medical provider, this testing does not replace treatment by my student‘s medical provider, and I assume complete and full responsibility to take appropriate action with regards to my student’s test results. I agree I will seek medical advice, care and treatment from my student’s medical provider if I have questions or concerns, or if their condition worsens. I understand I am financially responsible for any care my student receives from their healthcare provider.
H. I understand that follow-up testing may create protected health information (PHI) and other personally identifiable information of the student. Pursuant to 45 CFR 164.524(c)(3), I authorize and direct the testing provider to transmit such PHI to my student’s school, the Department of Public Health, and the testing laboratory. I further understand that PHI may be disclosed to the Executive Office of Health and Human Services and any other party, as authorized under HIPAA.
I. I understand that participation in pooled testing may require the school to disclose my student’s identity, demographic, and contact information from education records to the testing provider and, for follow-up tests, will require the school to disclose my student’s my student’s identity, demographic, and contact information from education records to the Department of Public Health. Pursuant to FERPA, 34 CFR 99.30, I authorize my school to disclose such personally identifiable information (PII) as is required for my student to participate in pooled and follow-up testing.
J. I understand that authorizing these COVID-19 tests for my student is optional and that I can refuse to give this authorization, in which case, my student will not be tested.
K. I understand that I can change my mind and cancel this permission at any time, but that such cancellation is forward-looking only, and will not affect information I already permitted to be released. To cancel this permission for COVID-19 testing, I need to contact my students school nurse.
L. I authorize the testing provider to monitor aspects of the COVID-19 virus, such as tracking viral mutations, by sequencing viruses and other microbes present in the sample(s) for epidemiological and public health purposes. Results of such analyses will not be personally identifiable nor create personally identifiable information.

I, the undersigned, have been informed about the test purpose, procedures, possible benefits and risks, and I have received a copy of this Informed Consent. I have been given the opportunity to ask questions before I submit, and I have been told that I can ask additional questions at any time. I voluntarily agree to this testing for COVID-19 for my student.

PORTUGUESE
** 7 DE MARÇO: OS INSCRIÇÕES ESTÃO AGORA PARA A PRÓXIMA SEMANA, 17 DE MARÇO e além. **

A SER PREENCHIDO PELOS PAIS / TUTOR

SOMENTE PREENCHA ESTE FORMULÁRIO SE VOCÊ ESTAR INCLUINDO NO TESTE

Ao preencher e enviar este formulário, confirmo que sou o pai, responsável ou pessoa legalmente autorizada a fornecer consentimento e:

A. Eu autorizo ​​a coleta e o teste de um teste COVID-19 agrupado semanal no meu aluno durante o horário escolar, além de quaisquer testes de acompanhamento de diagnóstico individual necessários no meu aluno (incluindo testes rápidos de antígeno Abbott BinaxNOW e testes PCR / moleculares) . Eu entendo que todos os tipos de amostra serão não invasivos, swabs nasais curtos ou amostras de saliva.
B. Eu entendo que o teste agrupado não produz resultados individuais para cada membro de um agrupamento, e que os resultados individuais do meu aluno em um teste agrupado não podem ser compartilhados comigo. No entanto, eu entendo e concordo que as informações pessoais de saúde do meu aluno e as informações de identificação pessoal dos registros educacionais podem ser inseridas na plataforma de tecnologia do provedor de testes para auxiliar no rastreamento de testes agrupados e na identificação de indivíduos que precisam de testes de acompanhamento.
C. Eu entendo que serei notificado sobre os resultados de qualquer teste diagnóstico individual de “acompanhamento” para COVID-19 realizado em meu aluno.
D. Eu entendo que existe a possibilidade de um resultado de teste COVID-19 falso positivo ou falso negativo para testes combinados ou individuais. Dado o potencial para um falso negativo, eu entendo que meu aluno deve continuar a seguir todas as orientações de segurança do COVID-19, incluindo uso de máscara e distanciamento social, e seguir os protocolos da escola para isolamento e teste no caso de o aluno desenvolver sintomas de COVID- 19
E. Eu entendo que a equipe que administra o teste agrupado e o teste de acompanhamento recebeu treinamento sobre a administração segura e adequada do teste. Concordo que nem o administrador do teste, nem o Stoughton Public School District, nem qualquer um de seus curadores, dirigentes, funcionários ou patrocinadores da organização são responsáveis ​​por qualquer acidente ou lesão que possa ocorrer pela participação no programa de teste em pool.
F. Eu entendo que meu aluno deve ficar em casa se não se sentir bem. Eu reconheço que um resultado de teste de acompanhamento individual positivo é uma indicação de que meu aluno deve ficar em casa longe da escola, isolar-se e continuar usando uma máscara ou cobertura facial conforme instruído em um esforço para evitar infectar outras pessoas.
G. Eu entendo que o sistema escolar não está agindo como o provedor médico do meu aluno, este teste não substitui o tratamento pelo provedor médico do meu aluno e assumo total e total responsabilidade por tomar as medidas adequadas em relação aos resultados do teste do meu aluno. Eu concordo em procurar aconselhamento médico, cuidados e tratamento do provedor médico do meu aluno se eu tiver dúvidas ou preocupações, ou se a condição deles piorar. Eu entendo que sou financeiramente responsável por qualquer cuidado que meu aluno receba de seu provedor de saúde.
H. Eu entendo que os testes de acompanhamento podem criar informações protegidas de saúde (PHI) e outras informações de identificação pessoal do aluno. De acordo com 45 CFR 164.524 (c) (3), eu autorizo ​​e instruo o provedor de testes a transmitir tal PHI para a escola do meu aluno, o Departamento de Saúde Pública e o laboratório de testes. Além disso, entendo que as PHI podem ser divulgadas ao Escritório Executivo de Saúde e Serviços Humanos e a qualquer outra parte, conforme autorizado pela HIPAA.
I. Eu entendo que a participação em testes combinados pode exigir que a escola divulgue a identidade do meu aluno, dados demográficos e informações de contato dos registros educacionais para o provedor de teste e, para testes de acompanhamento, exigirá que a escola divulgue a identidade do meu aluno , informações demográficas e de contato de registros educacionais para o Departamento de Saúde Pública. De acordo com FERPA, 34 CFR 99.30, eu autorizo ​​minha escola a divulgar tais informações de identificação pessoal (PII) conforme exigido para meu aluno participar de testes agrupados e de acompanhamento.
J. Eu entendo que autorizar esses testes COVID-19 para meu aluno é opcional e que posso me recusar a dar essa autorização, caso em que meu aluno não será testado.
K. Eu entendo que posso mudar de ideia e cancelar esta permissão a qualquer momento, mas que tal cancelamento é apenas prospectivo e não afetará as informações que já permiti serem divulgadas. Para cancelar esta permissão para o teste COVID-19, preciso entrar em contato com a enfermeira da escola de meus alunos.
L. Autorizo ​​o provedor de testes a monitorar aspectos do vírus COVID-19, como rastrear mutações virais, por meio do sequenciamento de vírus e outros micróbios presentes na (s) amostra (s) para fins epidemiológicos e de saúde pública. Os resultados de tais análises não serão pessoalmente identificáveis ​​nem criarão informações pessoalmente identificáveis.

Eu, abaixo assinado, fui informado sobre o propósito, procedimentos, possíveis benefícios e riscos do teste e recebi uma cópia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Eu estive
Parent/Guardian: First and Last Name *
Parent/Guardian Cell/Mobile #: *
Parent/Guardian Email Address: *
Student’s Full Name: *
Date of birth (MM/DD/YYYY) *
Grade Level: *
School: *
Has the student listed above been diagnosed with COVID-19 in the past 90 days?: *
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