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新北市立淡水幼兒園水碓本園112學年度招生備取階段報名表
112學年度招生登記入園階段結束後，因尚有缺額，繼續受理登記入園作業 ，自112/06/12(一)早上9：00起開放報名，並依登記時間先後順序錄取至額滿為止。
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幼兒姓名
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性別
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男生
女生
幼兒身份證字號
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幼兒出生年月日
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MM
/
DD
/
YYYY
報名班別
*
3歲專班(民國108年9月2日~109年9月1日)
4歲專班(民國107年9月2日~108年9月1日)
3-5歲混齡班(民國106年9月2日~109年9月1日)
身分別(可複選)
*
原住民
低收入戶
中低收入戶
特殊境遇家庭之幼兒
父、母或監護人為中度以上身心障礙者
育有三胎以上子女家庭
家有兄姊於新學年度仍就讀本幼兒園
一般身分、設籍或寄居於本幼兒園所在之行政分區
Required
幼兒戶籍地址
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幼兒通訊地址
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監護人姓名
*
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與幼兒關係
*
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電話/手機號碼
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電子郵件信箱
*
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其他聯絡人姓名
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與幼兒關係
Your answer
其他聯絡人電話/手機號碼
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幼兒是否持有醫療證明文件(如：綜合評估報告書、診斷證明、身心障礙證明)
*
是
否
幼兒是否需要提報教育鑑定(與醫療評估不同，經教育鑑定確認資格後即可享有學費補助及特教資源挹注)，並需於6/12(一)前將報名同意書繳交給幼兒園
*
是
否
112學年度第1學期課後延托參加意願調查：
時間為112/9/4（一）~113/1/12（五）參考費用計算方式：每位幼生55$x2小時x91天
*
參加
不參加
家長簽名
*
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