Mental Health Support Request Form /              Запит на отримання психологічної допомоги

As a settlement agency, the Canadian Ukrainian Immigration Aid Society offers free mental health support to everyone in need, regardless of their status. We are ready to assist anyone – whether they hold a work permit, permanent residence, or Canadian citizenship. Our services are available in English, Ukrainian, and Russian languages. 

Our team of qualified professionals is ready to provide confidential and empathetic assistance with adaptation support, anxiety, stress, grief, and more. We work in various formats including support groups, group information sessions, and individual meetings in-person and online.

We offer IN-PERSON CONSULTATIONS at two locations:

our Main office at 2383 Bloor St W, Toronto, ON M6S 1P6

and office in North York at 540 Finch Ave W, North York, ON M2R 1N7

If you wish to avail yourself of our services, please fill out the form below. Please note that requests are processed in the order they are received during business hours from Monday to Saturday 9:00 a.m. to 4:00 p.m. After submitting this form, please be sure to send copies of work/study permits, visitor records, or any other document confirming your immigration status for each person listed on the form to mentalhelp@cuias.org. The subject line of the email should be "Consultation Request – [Surname]."

Attention! Applications will only be considered after receiving work/study permits, visitor records. For further questions, please contact us via email at mentalhelp@cuias.org.support

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Як організація з надання послуг з підтримки адаптації, Канадсько-Українська Імміграційна Служба пропонує безкоштовну психологічну підтримку всім, хто цього потребує, незалежно від їхнього статусу. Ми готові допомогти кожному – тим, хто має дозвіл на роботу, постійне місце проживання чи громадянство Канади. Ми надаємо послуги українською, російською та англійською мовами.

Наша команда кваліфікованих фахівців готова надати конфіденційну та співчутливу допомогу з питань підтримки під час адаптації, тривоги, стресу, горювання та ін. Ми працюємо в різних форматах: групи підтримки, групові інформаційні сесії та індивідуальні зустрічі особисто та онлайн.

Ми надаємо ОЧНІ СЕСІЇ в двох локаціях: 

Наш головний офіс знаходиться за адресою 2383 Bloor St W, Toronto, ON M6S 1P6 та

офіс в North York - за адресою 540 Finch Ave W, North York, ON M2R 1N7.

Якщо Ви бажаєте скористатися нашими послугами, будь ласка, заповніть форму нижче.
Також, зверніть увагу, що запити опрацьовуються по черзі в порядку їх надходження в робочі дні з вівторка по суботу з 9.00 до 16.00.
Після відправки цієї форми будь ласка надішліть копії work/study permits, visitor records або іншого документу, який  підтверджує Ваш імміграційний статус, на кожну людину, яка зазначена в формі, на mentalhelp@cuias.org. Тема листа - Запит на консультацію – прізвище.

Увага! Заявки будуть розглядатися тільки після отримання work/study permits, visitor records.
З додатковими питаннями звертайтесь за електронною поштою mentalhelp@cuias.org

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
First and Last name (like in passport)
Ваше ім'я та прізвище  (як у паспорті) *

What is your current address?

Яка ваша адреса проживання?

 *
What is your postal code? Example: (A1B 2C3)
Який Ваш поштовий індекс? Приклад:(A1B 2C3) *
What is your current immigration status?
Який у Вас поточний iмміграційний статус? *
UCI number (or ID number if you have PR or citizenship) / Ваш UCI номер (вказаний на work чи study permit)
або номер документа що посвідчує особу, якщо ви маєте PR або громадянство
 *
Captionless Image
Phone number /
Контактний номер телефону
 *
Date of Birth / Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
When did you arrive to Canada? /
Коли Ви приїхали до Канади?
 *
MM
/
DD
/
YYYY

Who did you come to Canada with? / 
З ким Ви приїхали до Канади?
Country of origin / Країна походження *
How can you describe your emotional conditions in scale from 1 to 10? /
Як Ви оцінюєте Ваш емоційний стан за шкалою від 1 до 10, де 1 - дуже погано, 10 - бездоганно.
 *
What question would you like to discuss with our Mental Health Team? /
З яким питанням Ви хотіли б поспілкуватися з представником нашої Mental Health Team?
 *
What kind of support would you like to receive? /
Який вид співпраці пасуватиме Вам найбільше? (Ви можете обрати кілька варіантів)
 *
Required

Employment Status / Статус зайнятості

 *

Are you looking for employment? /

Чи шукаєте ви роботу?

 *
Required
Are you planning to look for work within the next 3, 6, or 12 months? / Чи плануєте ви шукати роботу протягом наступних 3, 6 або 12 місяців?
 *
I am familiar with the rules of communication and agree that offensive language and aggressive behavior are unacceptable in the process of cooperation with CUIAS representatives. I understand that in case of violation of these norms, I may be denied assistance. /
Я ознайомлений/ознайомлена з правилами комунікації і погоджуюся що образлива мова та агресивна поведінка є неприпустимими у процесі співпраці з представниками CUIAS. Розумію що у випадку порушення цих норм мені може бути відмовлено у наданні допомоги.
 *

With respect to the Mental Health worker, I promise to treat scheduled appointments with commitment and promise to notify the worker in case I can't attend the meeting /
Я поважаю час Mental health worker та обіцяю ставитися до зустрічей відповідально і обіцяю попередити якщо не зможу відвідати зустріч.
 *
Do you have some questions or need an additional information? / Тут можна залишити будь-який коментар, інформацію, яка на Вашу думку важлива для організаторів.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Canadian Ukrainian Immigrant Aid Society.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms