Przebieg ciąży, porodu oraz stan po urodzeniowy noworodka, kobiet z współistniejącą chorobą nowotworową.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1) Wiek *
Required
2) Miejsce zamieszkania *
Required
3) Wykształcenie *
4) Stan cywilny *
5) Przebyte porody *
6) Występowanie chorób przewlekłych *
7) Przebyte zabiegi operacyjne *
8) Występowanie choroby nowotworowej w rodzinie *
9) Rodzaj nowotworu rozpoznanego w trakcie trwania ciąży *
10) Jakie objawy wystąpiły w przypadku nowotworu piersi? (można wybrać więcej niż jedną odpowiedź)
11) Jakie objawy wystąpiły w przypadku nowotworu szyjki macicy? (można wybrać więcej niż jedną odpowiedź)
12) Jakie objawy wystąpiły w przypadku nowotworu jajnika? (można wybrać więcej niż jedną odpowiedź)
13) Jakie objawy wystąpiły w przypadku innego nowotworu?
Clear selection
14) Wykrycie guza/ zmiany nowotworowe *
15) Kiedy choroba nowotworowa została rozpoznana? *
16) Czy po rozpoznaniu choroby nowotworowej odbyła się rozmowa z psychologiem? *
17) Wykorzystywane metody diagnostyczne (można wybrać więcej niż jedną odpowiedź) *
Required
18) Zastosowane leczenie  podczas ciąży(można wybrać więcej niż jedną odpowiedź) *
Required
19) Jaki rodzaj leczenia operacyjnego zastosowano?
Clear selection
20) Jaki rodzaj leczenia wspomagającego zastosowano?
Clear selection
21) Kiedy terapia została rozpoczęta?
Clear selection
22) Jak długo trwała terapia?
Clear selection
23) Jakie objawy niepożądane wystąpiły po zastosowaniu terapii?
Jakie powikłania położnicze wystąpiły podczas trwania ciąży? *
25) Sposób ukończenia ciąży *
26) Tydzień ukończenia ciąży :   *
27) Jakie powikłania wystąpiły podczas porodu?
Clear selection
28) Liczba punktów w skal Apgar u noworodka *
29) Masa urodzeniowa noworodka *
30) Wystąpienie wady wrodzonej u noworodka *
31) Jakie wady wystąpiły u noworodka?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms