FATTORI DI RISCHIO INFETTIVO E ANAMNESI PATOLOGICA E FARMACOLOGICA DEL DONATORE

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NOME e COGNOME *

data di nascita *

YYYY

Storia nota o fattori di rischio per malattie infettive? *

Other:

Storia nota o esposizione a HIV, HBV o HCV, sifilide, virus umano T-linfotropico I e II,malaria, tripanosomiasi, tubercolosi? *

Other:

Infezione sistemica nota non controllata? *

Other:

Uso di droghe e/o sostanze illegali? *

Other:

Comportamenti sessuali a rischio (rapporti/contatti sessuali occasionali/anonimi,comportamenti sessuali ad alto rischio con prostitute, tossicodipendenti, soggetti positivi per HIV, epatiti, sifilide; prostituzione; storia di malattia sessualmente trasmissibile)? *

Other:

Soggetto sottoposto a trapianto di tessuti / organi? *

Other:

Precedente (<12 mesi) trasfusione di sangue/emocomponenti o somministrazione di emoderivati? *

Other:

Recente (<6 mesi) puntura accidentale con siringhe? *

Other:

Recente (<6 mesi) esecuzione di tatuaggi, piercing, agopuntura? *

Other:

Recente trattamento medico in condizioni di scarsa igiene (es. ospedali da campo,trattamenti medici in condizioni di fortuna, trattamenti medici non standardizzati)? *

Other:

Rischio di trasmissione di malattie causate da prioni (Encefalopatie spongiformi trasmissibili) (Presenza di anamnesi familiare per TSE e altri fattori di rischio)? *

Other:

Recenti (<6 mesi) infezioni batteriche, virali, fungine o parassitarie con implicazione gastrointestinale? *

Other:

Recenti viaggi (<6 mesi) in paesi tropicali, paesi ad alto rischio di malattie trasmissibili o diarrea del viaggiatore? *

Other:

Recente (<6 mesi) storia di vaccinazione con virus attenuato vivo? *

Other:

Recente (<6 mesi) storia di vaccinazione a base di mRNA o con un vettore virale non replicante? *

Other:

Lavoro come operatore sanitario? *

Other:

Lavoro a contatto con animali (per escludere il rischio di trasmissione di infezioni zoonotiche)? *

Other:

Lavoro nel trattamento di depurazione delle acque reflue e nel trattamento di rifiuti organici, es. compostaggio? *

Other:

Storia di sindrome dell’intestino irritabile, malattie infiammatorie croniche intestinali, stipsi cronica funzionale, morbo celiaco, altri disturbi gastrointestinali cronici? *

Other:

Storia di malattie autoimmuni croniche e sistemiche con coinvolgimento gastrointestinale? *

Other:

Storia o rischio elevato di cancro gastrointestinale (incluse poliposi)? *

Other:

Comparsa recente di diarrea o ematochezia? *

Other:

Storia di patologie neurologiche o psichiatriche? *

Other:

Sovrappeso e obesità (indice di massa corporea> 25)? *

Other:

Recente (<3 mesi) di esposizione ad antibiotici, immunosoppressori, chemioterapici? *

Other:

Terapia occasionale o continuativa con inibitori della pompa protonica effettuata nei 3 mesi precedenti? *

Other:

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