AUTHORIZATION TO DISCLOSE PROTECTED HEALTH INFORMATION (COVID TEST RESULTS) -- AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (RESULTADOS DE PRUEBAS COVID)
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Student’s First/Last Name: -- Nombre de la persona del estudiante: *
First Name Last Name -- Nombre Apellido
I authorize Westchester County Department of Health and its testing partners (Westchester Medical Center and Quadrant Biosciences, Inc.) to disclose the above named individual’s health information as follows:
Autorizo ​​al Departamento de Salud del Condado de Westchester y a sus socios de pruebas (Westchester Medical Center y Quadrant Biosciences, Inc.) a divulgar la información de salud de la persona mencionada anteriormente de la siguiente manera:
Name and address of person(s)/entity to whom this information is to be sent (“Recipient”): -- Nombre y dirección de la (s) persona (s) / entidad a la que se enviará esta información ("Destinatario"): *
Required
Description of Information to be disclosed: -- Descripción de la información a divulgar:
The COVID-19 PCR SALIVA TEST RESULTS (“COVID Information”) of the above named individual.

Los RESULTADOS DE LA PRUEBA DE COVID-19 PCR SALIVA (“Información de COVID”) de la persona mencionada anteriormente.
Purpose of Disclosure: -- Propósito de la divulgación:
PARTICIPATION IN WESTCHESTER COUNTY SCHOOLS COVID-19 SCREENING TESTING PROGRAM and SCHOOL ATTENDANCE
This authorization will expire one year from the date on which it was signed.
This authorization permits the release of COVID information of the above-named individual to the above-named Recipient on an ongoing basis for however many COVID tests such individual undergoes before the expiration of this authorization.
1. I understand that any disclosure/release is bound by the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1997 (HIPAA) 45 C.F.R. pts 160 & 164; and re-disclosure of this information to a party other than one designated above is forbidden without written authorization on my part, unless required or permitted under law or regulation.
2. I understand that the WCDH and its Testing Partners have no ability to prevent re-disclosure of my COVID information by Recipient.
3. Signing this authorization is voluntary. I understand that I have the right to revoke this authorization at any time, except to the extent that WCDH and its Testing Partners have already acted in reliance on it. I understand that if I revoke this authorization, I must do so in writing and present my written revocation to the school nurse or whomever the school designates in writing to receive such notice.

PARTICIPACIÓN EN LAS ESCUELAS DEL CONDADO DE WESTCHESTER PROGRAMA DE EXÁMENES DE SELECCIÓN COVID-19 y ASISTENCIA ESCOLAR
Esta autorización caducará un año después de la fecha en que fue firmada.
Esta autorización permite la divulgación de la información de COVID de la persona mencionada anteriormente al Destinatario mencionado anteriormente de forma continua para la cantidad de pruebas de COVID a las que se someta dicha persona antes de la expiración de esta autorización.
1. Entiendo que cualquier divulgación / divulgación está sujeta a la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1997 (HIPAA) 45 C.F.R. pts 160 y 164; y la nueva divulgación de esta información a una parte que no sea la designada anteriormente está prohibida sin autorización por escrito de mi parte, a menos que sea requerido o permitido por la ley o reglamento.
2. Entiendo que la WCDH y sus socios de prueba no tienen la capacidad de evitar que el Destinatario vuelva a divulgar mi información de COVID.
3. La firma de esta autorización es voluntaria. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento, excepto en la medida en que WCDH y sus socios de prueba ya hayan actuado basándose en ella. Entiendo que si revoco esta autorización, debo hacerlo por escrito y presentar mi revocación por escrito a la enfermera de la escuela oa quien la escuela designe por escrito para recibir dicha notificación.
Signature of Student, Parent/Guardian if Student is under the age of 18 -- Firma del estudiante, padre / tutor si el estudiante es menor de 18 años *
Print Name -- Nombre en letra de imprenta
Parent/Guardian relation to Student if Student is under the age of 18 -- Relación del padre / tutor con el estudiante si el estudiante es menor de 18 años *
I have read this form and all of my questions have been answered to my satisfaction. By signing this form, I acknowledge that I have read and accept all of the above. -- He leído este formulario y todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Al firmar este formulario, reconozco que he leído y acepto todo lo anterior. *
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