TỜ KHAI Y TẾ
Họ và tên: *
Your answer
số cmnd/ Hộ chiếu *
Your answer
Ngày tháng năm sinh *
Your answer
Giới tính *
Quốc tịch *
Your answer
Địa chỉ tại VN ( Số nhà, Đường, Ấp, Xã/Phường, Quận/Huyện, Tỉnh/TP) *
Your answer
Số điện thoại *
Your answer
Email
Your answer
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/ chị có đến quốc gia/ vùng lãnh thổ (có thể đi qua nhiều quốc gia)? *
Your answer
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/ chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đâu: *
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Viên phổi
Đau họng
Mệt mỏi
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/ chị có tiếp xúc với: *
Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19
Người từ nước có bệnh COVID-19
Người có biểu hiện (sốt, ho, khó thở, viêm phổi)
Hiện tại Anh/chị có bệnh nào dưới đây: *
Không
Bệnh gan mãn tính
Bệnh máu mãn tính
Bệnh phổi mãn tính
Bệnh thận mãn tính
Bệnh tim mạch
Huyết áp cao
Suy giảm miễn dịch
Người nhận ghét tạng, tủy xương
Tiểu đường
Ung thư
Có thai
Tôi cam kết các thông tin khai báo là đúng sự thật. (Họ tên người khai) *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy