Atenció a persones malaltes

Aquest formulari serveix per sol·licitar l’atenció espiritual a domicili (Comunió, Unció dels malalts o Confessió) per a persones malaltes o amb mobilitat reduïda.

En omplir-lo, rebem la sol·licitud al moment i ens posarem en contacte amb la persona de referència el més aviat possible per organitzar la visita.

Les dades facilitades s’utilitzaran únicament per gestionar aquesta sol·licitud.  

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Sol·licitud *
Required
  Nom de la persona malalta   *
  Persona de contacte   *
  Telèfon de contacte   *
  Adreça del domicili  
  Indica l’adreça completa on s’hauria de fer la visita.  
*
Observacions
  Qualsevol informació que ens pugui ajudar a preparar millor la visita  
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report