KOIBANA 新規・更新申込み

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

KOIBANA 新規・更新申込み

KOIBANAプレ会員（仮会員）申込みありがとうございます。以下に正確にご記入の上、送信してください。
これは新規入会の方、再入会の方が入力するものです。

KOIBANAでお見合いの連絡はフリーメールで行います。フリーメールをご取得ください。
KOIBANAで使用可能なフリーメールアドレス　@gmail.com @yahoo.co.jp @icloud.com ＠hotmail.com @live.com

●キャリアメールは使用できません。（お見合いの連絡が届かないため）@docomo.co.jp @au.com @ezweb.ne.jp @softbank.ne.jp など

Email *

入会に必要な条件に該当するものをお選びください。 *

KOIBANAは荒尾・玉名地域での移住定住・人口の増加を目的としています。以下に該当されない方は入会できません。

【お住まい】が荒尾市、玉名市、玉東町、南関町、長洲町、和水町のいずれかである。

【勤務地】が荒尾市、玉名市、玉東町、南関町、長洲町、和水町のいずれかである。

荒尾市、玉名市、玉東町、南関町、長洲町、和水町に移住する意思がある。（約束ではありません）

いずれにも該当しない。

入会の目的を教えてください。 *

KOIBANAウェブサイトの募集要項・対象年齢をご確認の上、お申込みください。イベント詳細

入会（お見合い申込）のみ

募集中のイベントに応募したい ※その他にご希望のイベントナンバーをご入力ください。

Other:

名前 *

本名をフルネームで入力してください。　※公開されません。本名以外では登録いたしません。

ふりがな *

本名をフルネームで入力してください。　※公開されません。ニックネームでは登録いたしません。

生年月日 *

※公開されません。

YYYY

性別 *

男性

女性

1 行目

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms