שאלון קדם פגישה (LI-CBT)
שם ומשפחה *
Your answer
תאריך *
MM
/
DD
/
YYYY
סקר מצב רוח נוכחי
נכון לרגע זה ממש, עד כמה הינך:
הקף בעיגול את התשובה המתאימה
בסעיפים הבאים סמן במקום המתאים
0 = כלל לא 1 = כמה ימים 2 = יותר ממחצית הימים 3 = כמעט כל יום
מרגיש חרדה או מתח רב *
מרגיש שאינך מסוגל להפסיק לדאוג או לשלוט בחרדה *
מרגיש מודאג יותר מידי בקשר לדברים שונים *
מתקשה להרגע *
חסר/ת מנוחה עד שממש קשה לך לשבת בלי לנוע *
עלול להתעצבן או להתרגש בקלות *
מרגיש כאילו משהו נורא עומד לקרות *
סיכום הנקודות
Your answer
בסעיפים הבאים סמן בתיבה המתאימה, בהתייחס לימים האחרונים
0 = כלל לא 1 = מספר ימים 2 = ביותר ממחצית הימים 3 = כמעט כל יום
עניין או הנאה מועטים מעשיית דברים *
מרגיש דכדוך, דיכאון או חוסר תקווה *
בשבוע האחרון, עד כמה סבלת מקשיים בהירדמות או בשינה רציפה, או עודף שינה *
תחושה של עייפות או אנרגיה מועטה *
תיאבון מועט או אכילת ייתר *
הרגשה רעה לגבי עצמך - מרגיש שאת/ה כישלון או שאכזבת את עצמך או את משפחתך *
קושי להתרכז בדברים, כמו קריאה בעיתון או צפייה בטלוויה *
דיבור או תנועה באטיות רבה מהרגיל או להפך, חוסר שקט כה רב עד כי צריך להסתובב יותר מהרגיל *
מחשבות שהיה עדיף לו היית מת/ה או מחשבות על פגיעה בעצמך בדרך כלשהי *
אם סימנת בעיות כלשהן, עד כמה הקשו עליך לבצע את עבודתך, לטפל בדברים בבית, או להסתדר עם אנשים אחרים? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of gilsa adv. Report Abuse