Inscriptions OSEZ BLASIMON 2017
Les Marsouins de Langon Natation organise la 1ère édition d'OSEZ BLASIMON le Dimanche 2 juillet 2017 au Domaine Départemental Volny Favory à Blasimon.
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Pour vous inscrire à la compétition, vous devez remplir le formulaire ci dessous.

ATTENTION, pour les licenciés FFN, suite à ce questionnaire, pour valider l'inscription, merci de nous faire parvenir impérativement :

- votre chèque à l'ordre des Marsouins de Langon
- La copie de votre licence

ATTENTION, pour les non licenciés FFN, suite à ce questionnaire, pour valider l'inscription, merci de nous faire parvenir impérativement :

- votre chèque à l'ordre des Marsouins de Langon
- Certificat médical de non contre indication à la pratique de la natation en eau libre (pour les NON licenciés FFN, FFtri et FFpentathlon) - http://ffnatation33.org/certificat-medical/
- Le droit de participation journalier rempli et signé (pour les non licenciés FFN) - http://ffnatation33.org/wp-content/uploads/2017/04/licence_journee_2016-2017.pdf
- Une autorisation parentale pour les nageurs mineurs (NON licenciés) (sur papier libre)

Pour que votre inscription soit officielle, votre dossier doit être envoyé à l'adresse ci dessous:

LES MARSOUINS DE LANGON
14 AVENUE DES RESISTANTS
33210 LANGON

NOM
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PRENOM
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DATE DE NAISSANCE
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SEXE
ADRESSE POSTALE
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ADRESSE MAIL
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NUMERO DE TELEPHONE
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NOM ET TELEPHONE DE LA PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE :
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Si vous êtes licenciés dans un club de Natation ou triathlon, merci d'indiquer son nom et le N° du Département. (ex: AS Libourne / 33)
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A QUELLE COURSE SOUHAITEZ VOUS VOUS INSCRIRE ?
JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU REGLEMENT DE LA MANIFESTATION QUI SE TROUVE SUR LE SITE INTERNET ET J EN ACCEPTE LES CONDITIONS
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