הצהרת בריאות המכללה האקדמית הדסה
יש להלא הצהרת בריאות זאת בבוקר של ההגעה למכללה
הצהרת בריאות שמולאה בערב לפני, לא תתקבל
יש להציג את דוא"ל שתקבלו כאישור לשומר, במידה ואין לכן טלפון חכם כדי להציג, אנא הדפיסו את ההודעה שקבלתם בבית כדי שתוכלו להציג לשומר

שים לב: במידה ואינך יכול לענות לא בכל השאלות הבריאותיות, לא תוכל להגיש את הטופס

הצהרה שאינה נכונה, תסכן את כולנו ותוביל לצעדים משמעתיים.
Email address *
שם פרטי ומשפחה *
Your answer
הצהרת בריאות *
הטמפרטורה שנמדדה
Your answer
כניסת למכללה מאושרת מראש *
מספר זהות *
9 ספרות מספר זהות
Your answer
מספר טלפון נייד *
Your answer
סטטוס / תפקיד במכללה *
חוג/מחלקה במכללה *
האם מישהו מבני ביתך נמצא בבידוד ביתי ? *
האם ככל הידוע לך עליך לשהות בבידוד ? *
האם בשבועיים האחרונים נחשפת בסביבתך הקרובה למישהו חולה או חשוד כחולה קורונה? *
האם היה לך חום של 38 מעלות בשבוע האחרון? *
האם הנך סובל משיעול? *
למעט שיעול או קושי נשימה הנובעים ממצב כרוני כמו אסתמה/אלרגיה
הצהרה- בהגשת הצהרת הבריאות המקוונת, אני מצהיר שכל הפרטים נכונים, ידוע לי כי הצהרה לא נכונה עלולה לפגוע בבריאות של הסובבים אותי במכללה ועלולה לגרום לצעדים תקיפים כנגדי.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of מכללה אקדמית הדסה. Report Abuse