Parte 1 de 3 - Historial médico de la banda McAnally Historia
medica del estudiante
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Nombre del estudiante e inicial del segundo nombre *
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Apellido de los estudiantes *
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Fecha de nacimiento de los estudiantes *
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Nombre del padre (s) / tutor (es) *
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Dirección de correo electrónico del padre / tutor que envía Esta *
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Trabajo o teléfono celular *
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Nombre de contacto de emergencia alternativo *
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Trabajo de contacto alternativo / celda *
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Nombre del médico *
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Número de consultorio médico *
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Compañía de seguros *
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Política # *
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Teléfono del seguro *
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Historial médico (¿Alguna vez su hijo ha experimentado un problema médico asociado con alguno de ¿el seguimiento? Marque todo lo que corresponda)
Proporcione información específica sobre cada uno de los elementos mencionados anteriormente
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Por favor enumere cualquier medicamento que su hijo toma de forma regular. Incluir la nombre del medicamento, dosis y frecuencia Energizado por
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ALERGIAS - ¿Es alérgico su hijo a medicamentos? (Por favor enumere) ¿Alguna otra alergia? (Por favor enumere)
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Indique cuáles de los siguientes medicamentos de venta libre que usted aprueba dispensado a su estudiante a discreción de los Directores de la Banda o un acompañante designado. Marque todo lo que corresponda. Tylenol Ibuprofeno Benedryl Pepto Bismol Sudafed Otro:
Marque para indicar que acepta firmar y enviar electrónicamente * Marque todo lo que corresponda. De acuerdo *
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Firma del padre / tutor (escribiendo su nombre que acepta enviar su firma electrónicamente) *
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Fecha *
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