Parte 1 de 3 - Historial médico de la banda McAnally Historia
medica del estudiante
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre del estudiante e inicial del segundo nombre *
Apellido de los estudiantes *
Fecha de nacimiento de los estudiantes *
MM
/
DD
/
YYYY
Nombre del padre (s) / tutor (es) *
Dirección de correo electrónico del padre / tutor que envía Esta *
Trabajo o teléfono celular *
Nombre de contacto de emergencia alternativo *
Trabajo de contacto alternativo / celda *
Nombre del médico *
Número de consultorio médico *
Compañía de seguros *
Política # *
Teléfono del seguro *
Historial médico (¿Alguna vez su hijo ha experimentado un problema médico asociado con alguno de ¿el seguimiento? Marque todo lo que corresponda)
Proporcione información específica sobre cada uno de los elementos mencionados anteriormente
Por favor enumere cualquier medicamento que su hijo toma de forma regular. Incluir la nombre del medicamento, dosis y frecuencia Energizado por
ALERGIAS - ¿Es alérgico su hijo a medicamentos? (Por favor enumere) ¿Alguna otra alergia? (Por favor enumere)
Indique cuáles de los siguientes medicamentos de venta libre que usted aprueba dispensado a su estudiante a discreción de los Directores de la Banda o un acompañante designado. Marque todo lo que corresponda. Tylenol Ibuprofeno Benedryl Pepto Bismol Sudafed Otro:
Marque para indicar que acepta firmar y enviar electrónicamente * Marque todo lo que corresponda. De acuerdo *
Required
Firma del padre / tutor (escribiendo su nombre que acepta enviar su firma electrónicamente) *
Fecha *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Aledo ISD.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms