Formulaire de reconnaissance et d'acceptation des risques

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Formulaire de reconnaissance et d'acceptation des risques - Pré-événement

Vous trouverez ci-dessous le formulaire de reconnaissance et d'acceptation des risques.

ACCEPTATION DES RISQUES

Par les présentes, je reconnais et accepte que les activités d’escalade et de vélo (parcours de pumptrack) constituent des activités qui comportent des risques de blessures et de bris d’équipements. Les risques de blessure peuvent inclure mais non limitativement : Aucune blessure ni maladie ; Blessure ou maladie légère, aucune intervention médicale nécessaire, auto-thérapie (par exemple, ecchymoses, contusions, foulures) ; Blessure ou maladie modérément grave, ne mettant pas la vie en danger, chirurgie conservatrice ou mineure prolongée, thérapie ambulatoire, consultation d'un médecin dans un court laps de temps (jours), absence du travail liée à une blessure, guérit sans dommages permanents (par exemple, fractures non déplacées, ruptures de tendons, ruptures de poulies, luxations, déchirures méniscales, engelures mineures) ; Blessure ou maladie grave, ne mettant pas la vie en danger, hospitalisation, intervention chirurgicale nécessaire, consultation immédiate d'un médecin nécessaire, absence du travail liée à une blessure, guérison avec ou sans dommages permanents (par exemple, luxation d'une articulation, fractures, fractures vertébrales, lésions cérébrales, engelures avec amputations) ; Danger de mort aigu, polytraumatisme, médecin préhospitalier immédiat ou assistance paramédicale expérimentée en traumatologie si possible, intervention chirurgicale aiguë, résultat : vivant avec des dommages permanents ; Danger de mort aigu, polytraumatisme, médecin préhospitalier immédiat ou assistance paramédical traumatologue expérimenté si possible, intervention chirurgicale aiguë, issue : décès ; Mort immédiate

Required

PRISE EN CHARGE DU RISQUE
*

Je reconnais qu’on m’a informé(e) que l’activité d’escalade ou de vélo (parcours de pumptrack), sauf circonstances exceptionnelles, est déconseillées, voire même interdites, à certaines personnes, telles que, et de façon non limitative, les femmes enceintes, les personnes à autonomie réduite et celles présentant des problèmes dorsaux, articulatoires ou comportementaux (ex. : anxiété, peur des hauteurs), de l’ostéopénie, de l’ostéoporose ou des os fragiles. Si je suis dans l’une de ces situations, je dois impérativement le déclarer clairement et de façon détaillée à un responsable de l’activité. À titre d’utilisateur, j’assume tous les risques inhérents à ce type d’activité, tels les pertes, blessures ou dommages à la personne ou aux biens et je renonce à toute réclamation contre toute personne physique ou morale offrant l’activité, soit directement ou indirectement, y compris mais non limitativement Centre d’Escalade Pop Bloc inc.. Je reconnais que je participe donc à l'activité d’escalade ou de vélo (parcours de pumptrack) à mes risques et périls. Je m'engage à respecter les instructions données par les employés ou agents de l'opérateur, qui peuvent décider que l'activité n'est pas appropriée ou conseillée et interdire l'utilisation du mur d’escalade ou du circuit de vélo (parcours de pumptrack) et que je porterai les équipements de sécurité appropriés en tout temps, si nécessaire. Je m'engage également à jouer un rôle actif dans la gestion des risques en adoptant une attitude préventive envers moi-même et les autres participants à l'activité. Je déclare et garantis que je suis en bonne santé physique et que je suis en mesure de participer en toute sécurité à cette activité d’escalade ou de vélo (parcours de pumptrack). Je reconnais que je devrais renoncer à participer à cette activité s’il m'a été conseillé de ne pas participer par mon médecin. Je garantis qu'il est de ma seule responsabilité de divulguer aux organisateurs toutes conditions médicales avant l’activité.

Required

PHOTOGRAPHIE ET VIDÉO
*

En participant à l’activité d’escalade ou de vélo (parcours de pumptrack), je comprends que je peux être photographié, filmé ou enregistré sur bande vidéo et je donne aux responsables le droit de prendre des photos et/ou des enregistrements et accorde le droit perpétuel d'utiliser mon image sans compensation.

Required

Date de l'événement

YYYY

Nom complet de l'enfant (#1)

Nom complet de l'enfant (#2)

Nom complet de l'enfant (#3)

VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT CE QUI PRÉCÈDE AVANT DE SIGNER
*

Je confirme avoir lu, compris et accepté ce qui est inscrit ci-dessus avant de signer ci-bas en qualité de parent ou tuteur du participant ci-haut mentionné. En cas de garde conjointe de l’enfant mineur, je garantie que l’autre détenteur de l’autorité parental consent explicitement à la présente acceptation des risques.

Required

CONSENTEMENT À LA SIGNATURE ÉLECTRONIQUE *

En cochant ici, vous consentez à l'utilisation de votre signature électronique au lieu d'une signature originale sur papier.

Required

SIGNATURE ÉLECTRONIQUE. À COMPLÉTER PAR UN RESPONSABLE SI LA PERSONNE NE PEUT CONTRACTER SEULE (NOTAMMENT UNE PERSONNE MINEURE)

Écrire son prénom et son nom complet.

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