Formulaire d'inscription aux JNE 2017 (enseignant)
Email address *
Journées Nationales d’Enseignement de Neurochirurgie - 21 et 22 septembre 2017
Date limite d’inscription pour une prise en charge des déplacements et hébergements : 30 juin 2017
Bulletin d’inscription pour les Neurochirurgiens
Lieu : CODMAN (Building Johnson & Johnson France)
1 rue Camille Desmoulins - 92787 ISSY LES MOULINEAUX
A remplir par le participant
Statut : *
N° RPPS : *
Your answer
Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Etablissement : *
Your answer
Service *
Your answer
Adresse Etablissement : *
Your answer
Code Postal *
Your answer
VILLE : *
Your answer
Téléphone fixe ou Mobile *
Your answer
e-mail : *
Your answer
Je confirme ma participation aux Journées Nationales d’Enseignement de Neurochirurgie : *
Required
J’aurai besoin d’un hébergement à l’hôtel* : *
*uniquement pour les personnes exerçant à plus de 50 km d’Issy les Moulineaux
Required
Transport

IMPORTANT : Vos billets de transport doivent obligatoirement être réservés et émis par notre agence de voyage : CWT Meetings & Events. Si vous engagez des frais personnel pour votre déplacement, aucun remboursement ne sera possible.
Je m’y rendrai par mes propres moyens : *
Je souhaite que l'agence s'occupe de ma réservation de billets : *
*si Oui, vous serez contacté rapidement par CWT
Ville de départ :
Your answer
Date départ aller :
Your answer
Heure approximative de départ aller :
Your answer
Date départ retour :
Your answer
Heure approximative de départ retour :
Your answer
Pour toute information, contacter Farida Cardoso : 01 55 00 25 19 / 06 24 14 33 98
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Neurochirurgie. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms