JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Dofinansowanie - Faktura PROFORMA
W celu otrzymania indywidualnej faktury PROFORMA wypełnij poniższe pola.
Faktura proforma jest wystawiana tylko na potrzeby wniosku o dofinansowanie i nie zobowiązuje do zakupu.
Faktura proforma jest ważna 30 dni.
* Indicates required question
Email
*
Your email
Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej
*
Your answer
Aktualny adres zamieszkania
*
Do wniosku należy podać adres faktycznego zamieszkania.
Prosimy o podanie pełnego adresu wraz z kodem pocztowym.
Your answer
Telefon
*
Your answer
Wybrany sprzęt rehabilitacyjny
*
Prosimy o wpisanie
pełnej NAZWY produktu
jak na poniższym przykładzie
PRZYKŁAD:
Stół rehabilitacyjny elektryczny XS-E05 do terapii Bobath i Vojty
Your answer
Opcje i wyposażenie wybranego sprzętu
Prosimy o wpisanie
OPCJI I WYPOSAŻENIA dla wybranego
produktu.
Możliwe do wyboru opcje znajdują się pod ceną produktu.
Your answer
Klauzula informacyjna RODO
*
RODO - klauzula informacyjna
Zapoznałem się z klauzulą informacyjną RODO i akceptuję jej treść.
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
