報名表
報名期間:即日起至2/26/2019

課程帳戶
銀行:國泰世華銀行(銀行代碼013) 建國分行
帳號:223-03-500394-0
註:手續費自行負擔

會員卡卡號 (報名費95折,報到當天請攜帶;報名課程同時加入會員,請填"新會員",並於備註填寫會員卡登記名稱)
新個人會員年費$1,000、新團體會員年費$1,500。(非會員一樣可以報名課程)
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申請護理師/士繼續教育學分 *
此學分是用來延長護理師/士證照有效期限,因此僅對"現任"護理師/士有用。
姓名 *
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費用 *
如非會員報名課程時,要同時加入會員,請直接將費用加上會員年費 (個人會員年費$1,000、團體會員年費$1,500),並在"其他"填寫"會員年費+會員上課費用的總金額"。
繳費日期(請填西元,格式yyyy/mm/dd 或直接點選日期) *
如果尚未繳費,請填預計繳費日期。
MM
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DD
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YYYY
繳費資訊 *
為方便確認,轉帳或匯款請提供"銀行帳號(請參考存摺,不是看提款卡號或交易序號) 後5碼";無摺存款請向銀行備註存款人姓名,並於此提供備註內容。
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收據抬頭(未填寫則直接依照報名者的姓名開立)
報名者與收據抬頭不同時,才需要填寫。
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性別 *
身分證字號 *
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出生年月日(請填西元,格式yyyy/mm/dd 或直接點選日期) *
MM
/
DD
/
YYYY
電話 *
手機號碼格式為 09xx-xxx-xxx;室話則為 (xx) xxxx-xxxx。此用來緊急連絡用,非用來上課通知或提醒。
Your answer
E-mail *
上課通知及補充講義將會透過E-mail 寄送
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通訊地址(請加上郵遞區號) *
考試通過後,將會以掛號將證照寄到您指定地址。因此請填寫可收掛號信的通訊地址。
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備註
任何留言,或是要預先請假的日期 (請假以半天為單位,請明確寫日期及時段)。
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注意事項
感謝您報名「2019年3月份(高雄)健康管理師證書班」,煩請填完報名表後,以電話 0913-853-309 或e-mail (chang9608@gmail.com) 或 line (搜尋 ID "@awc7651c" ) 與協會確認,謝謝。

- 請於3/9上課時,提供1張2吋的大頭照,並在照片背面輕輕寫上名字,謝謝!
- 為避免資料有誤,會將您的資料印出,於上課時供您確認。請務必確認無誤後再簽名,將以印出的資料作為最後的證照資料。
- 提醒您,會員卡現辦現用,可享課程95折優惠!有興趣可以在網站的「會員專區」看詳細優惠喔!

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