Registro de Espondilitis Chile
Recuerda que al completar este formulario estás ayudando a todos los pacientes con Espondiloartritis en Chile.
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ANTECEDENTES PERSONALES
Este registro entiende como Espondiloartritis a: Espondilitis anquilosante; Artritis psoriática, Artritis enteropática asociada a EE.II (chron y colitis ulcerosa); Espondiloartropatía indifererenciada y otros términos como Pelviespondilopatía (PEP), Espondiloartropatía seronegativa, Espondiloartritis Axial y Espondiloartritis Periférica.
Nombre completo *
Tus datos no serán entregados a nadie más, sólo tienen fines estadísticos.
Correo electronico *
Teléfono de Contacto
(No es requisito)
Fecha de nacimiento *
(DD-MM-AAAA)
MM
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DD
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YYYY
Edad *
(Ejemplo: 24)
Sexo *
Required
Nacionalidad *
Este registro es sólo para los ciudadanos chilenos o extranjeros residentes hace más de 5 años.
Si su respuesta es 'Otra' indique cuál es su nacionalidad:
Sólo extranjeros residentes hace más de 5 años.
Ciudad de Residencia *
Comuna de Residencia *
Región *
Actividad o Profesión *
Indicar tipo de Actividad Laboral *
Required
Si Ud. no trabaja,
¿Tiene esto algo que ver con su enfermedad?
¿Está ud. en el registro nacional de discapacidad? *
Se refiere al carnet o credencial de discapacidad chilena que se tramita en la COMPIN
Required
ANTECEDENTES CLÍNICOS
Fecha Diagnóstico de Patología *
Escoja un día aproximado si no recuerda el día.
MM
/
DD
/
YYYY
Tipo de patología *
Seleccione sólo una opción sobre la enfermedad que sus médicos le han explicado que tiene
Required
¿Algún familiar con la misma patología? *
¿Padece otra enfermedad? *
Required
Si padece otra enfermedad, mencione cuál:
Nombre de medico tratante
Especialidad del Medico Tratante *
Required
Lugar donde se atiende *
¿Has sufrido de Uveitis? *
¿Has sufrido cambios físicos? *
Si utiliza o ha utilizado ayudas técnicas para movilizarse, responda cuál:
Ejemplo: Bastón, muletas, silla de ruedas, etc.
Medicamentos prescritos desde la fecha de Diagnóstico *
Required
Responda sólo si le han recetado específicamente terapia biológica (Ej. Humira, Remicade, Simponi), no si se los han mencionado.
¿Haces algún tipo de actividad física? *
Identificar Actividad Fisica
¿Utiliza algún tratamiento alternativo (o complementario)?
Tipo de previsión *
Required
¿Posee Seguro Complementario?
Identificar Seguro Complementario
Gasto MENSUAL en Medicamentos y Tratamientos Complementarios *
Por favor considerar sólo el copago, es decir, lo que usted paga y no lo que vale su tratamiento.
GRACIAS POR SU TIEMPO =) !
Por favor difunda este formulario con su médico para que otras personas con espondiloartropatía lo puedan llenar.
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