Sign in to your Google account to fill out this form
This form contains features which require sign in. Your identity will not be revealed.
Sign in
Responses cannot be edited
Registro de Espondilitis Chile
Recuerda que al completar este formulario estás ayudando a todos los pacientes con Espondiloartritis en Chile.
Como fundación, necesitamos saber cuántos somos. Ayúdannos para que seamos escuchados.
* Required
ANTECEDENTES PERSONALES
Este registro entiende como Espondiloartritis a: Espondilitis anquilosante; Artritis psoriática, Artritis enteropática asociada a EE.II (chron y colitis ulcerosa); Espondiloartropatía indifererenciada y otros términos como Pelviespondilopatía (PEP), Espondiloartropatía seronegativa, Espondiloartritis Axial y Espondiloartritis Periférica.
Nombre completo
*
Tus datos no serán entregados a nadie más, sólo tienen fines estadísticos.
Correo electronico
*
Teléfono de Contacto
(No es requisito)
Fecha de nacimiento
*
(DD-MM-AAAA)
MM
/
DD
/
YYYY
Edad
*
(Ejemplo: 24)
Sexo
*
Masculino
Femenino
Otro
Required
Nacionalidad
*
Este registro es sólo para los ciudadanos chilenos o extranjeros residentes hace más de 5 años.
Chilena
Otra
Si su respuesta es 'Otra' indique cuál es su nacionalidad:
Sólo extranjeros residentes hace más de 5 años.
Ciudad de Residencia
*
Comuna de Residencia
*
Región
*
Choose
XV
I
II
III
IV
RM
V
VI
VII
VIII
IX
IVX
X
XI
XII
Actividad o Profesión
*
Indicar tipo de Actividad Laboral
*
Dependiente
Independiente
No trabaja
Required
Si Ud. no trabaja,
¿Tiene esto algo que ver con su enfermedad?
Si
No
No necesariamente, pero mi enfermedad fue una de las razones para dejar de trabajar.
Si, soy pensionado por invalidez.
¿Está ud. en el registro nacional de discapacidad?
*
Se refiere al carnet o credencial de discapacidad chilena que se tramita en la COMPIN
Si
No
En trámite en la Compin
Required
ANTECEDENTES CLÍNICOS
Fecha Diagnóstico de Patología
*
Escoja un día aproximado si no recuerda el día.
MM
/
DD
/
YYYY
Tipo de patología
*
Seleccione sólo una opción sobre la enfermedad que sus médicos le han explicado que tiene
No sabe bien cuál tiene
Artritis Idiopática Juvenil asociada a entesopatía - Espondilitis diagnosticada antes de los 17 años
Espondilitis Anquilosante - Espondiloartritis Anquilosante
Artritis Reactiva (Reiter)
Otra
Artritis Psoriática
Mis médicos no han especificado y me dijeron que era sólo pelviespondilopatía
Artritis Enteropática (asociada a Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Chron)
Mis médicos no han especificado y me dijeron que era sólo espondiloartropatía
Espondiloartritis Axial
Espondiloartritis Periférica
Espondiloartropatía Indiferenciada
Required
¿Algún familiar con la misma patología?
*
SI
NO
¿Padece otra enfermedad?
*
Si
No
Required
Si padece otra enfermedad, mencione cuál:
Nombre de medico tratante
Especialidad del Medico Tratante
*
Reumatólogo
Otra especialidad
Other:
Required
Lugar donde se atiende
*
Público (CESFAM, Consultorio, Hospitales, CRS, etc)
Privado (Clínica, Hospital Privado, Consultorio Particular como Integramédica o Consulta Particular)
Cuenta con previsión de las FF.AA
Se atiende tanto en el sector público como privado.
Other:
¿Has sufrido de Uveitis?
*
SI
NO
¿Has sufrido cambios físicos?
*
SI
NO
Si utiliza o ha utilizado ayudas técnicas para movilizarse, responda cuál:
Ejemplo: Bastón, muletas, silla de ruedas, etc.
Bastón
Muletas
Silla de Ruedas
Andador Ortopedico o "Burrito"
Otro
Medicamentos prescritos desde la fecha de Diagnóstico
*
Antiflamatorios no Esteroides (AINES), como por ejemplo Celebra, Ibuprofeno, Arcoxia, Indometancina, entre otros.
Corticoides como Prednisona, Metilprednisolona (Medrol), entre otros.
Antireumáticos modificadores de la enfermedad (FARME o DMARS) como azulfidine, Metotrexato
Analgésicos como Tramal, Morfina, Fentanilo, etc
Terapia Biológica como Remicade, Humira, Simponi entre otros.
Other:
Required
Responda sólo si le han recetado específicamente terapia biológica (Ej. Humira, Remicade, Simponi), no si se los han mencionado.
*
Me indicaron biológicos y no los uso porque no los puedo pagar
Me indicaron biológicos y sólo los pude pagar por un tiempo
Me indicaron biológicos pero la ISAPRE (o FF.AA) no me cubre el que necesito (Ej. Le recetaron Humira pero debió usar Remicade para obtener cobertura)
Me indicaron biológicos y la ISAPRE (o FF.AA) me cubre un porcentaje o todo
Me indicaron biológicos y los pago con recursos propios
Estuve en un estudio clínico y los pude utilizar durante ese tiempo
¿Haces algún tipo de actividad física?
*
SI
NO
Identificar Actividad Fisica
Kinesiología
Hidroterapia
Yoga
Pilates
Caminata
Artes Marciales
Bicicleta
No Realiza
Other:
¿Utiliza algún tratamiento alternativo (o complementario)?
Acupuntura
Apicultura (Abejas)
Ozonoterapia
Reiki
Cannabis
Flores de Bach
Dieta sin Almidon
Masoterapia
No uso ninguna terapia alternativa
Other:
Tipo de previsión
*
Particular
Fonasa
Isapre Banmédica
Isapre Chuquicamata
Isapre Colmena Golden Cross
Isapre Consalud S.A
Isapre Cruz del norte
Isapre Cruz blanca S.A
Isapre Ferrosalud S.A
Isapre Fundación banco estado
Isapre Masvida S.A
Isapre Normédica S.A
Isapre San Lorenzo
Isapre Sfera S.A
Isapre Ultrasalud
Isapre Vida Tres S.A
Otra Isapre
FF.AA (DIPRECA o CAPREDENA)
Other:
Required
¿Posee Seguro Complementario?
SI
NO
Identificar Seguro Complementario
Gasto MENSUAL en Medicamentos y Tratamientos Complementarios
*
Por favor considerar sólo el copago, es decir, lo que usted paga y no lo que vale su tratamiento.
$1 - $50.000
$50.001 - $100.000
$100.001 - $200.000
$200.001 - $300.000
$300.001 - $500.000
$500.001 - $800.000
$800.001 - $1.000.000
$1.000.001 - $1.500.000
$1.500.001 - $2.000.000
Más de $2.000.001
Más de $4.000.000
Mi isapre o seguro complementario cubren el 100%
GRACIAS POR SU TIEMPO =) !
Por favor difunda este formulario con su médico para que otras personas con espondiloartropatía lo puedan llenar.
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Additional Terms
Forms
