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Registro de Espondilitis Chile
Recuerda que al completar este formulario estás ayudando a todos los pacientes con Espondiloartritis en Chile.
Como fundación, necesitamos saber cuántos somos. Ayúdannos para que seamos escuchados.
ANTECEDENTES PERSONALES
Este registro entiende como Espondiloartritis a: Espondilitis anquilosante; Artritis psoriática, Artritis enteropática asociada a EE.II (chron y colitis ulcerosa); Espondiloartropatía indifererenciada y otros términos como Pelviespondilopatía (PEP), Espondiloartropatía seronegativa, Espondiloartritis Axial y Espondiloartritis Periférica.
Nombre completo
Tus datos no serán entregados a nadie más, sólo tienen fines estadísticos.
Correo electronico
Teléfono de Contacto
(No es requisito)
Fecha de nacimiento
(DD-MM-AAAA)
MM
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DD
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YYYY
Edad
(Ejemplo: 24)
Sexo
Required
Nacionalidad
Este registro es sólo para los ciudadanos chilenos o extranjeros residentes hace más de 5 años.
Si su respuesta es 'Otra' indique cuál es su nacionalidad:
Sólo extranjeros residentes hace más de 5 años.
Ciudad de Residencia
Comuna de Residencia
Región
Actividad o Profesión
Indicar tipo de Actividad Laboral
Required
Si Ud. no trabaja,
¿Tiene esto algo que ver con su enfermedad?
¿Está ud. en el registro nacional de discapacidad?
Se refiere al carnet o credencial de discapacidad chilena que se tramita en la COMPIN
Required
ANTECEDENTES CLÍNICOS
Fecha Diagnóstico de Patología
Escoja un día aproximado si no recuerda el día.
MM
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DD
/
YYYY
Tipo de patología
Seleccione sólo una opción sobre la enfermedad que sus médicos le han explicado que tiene
Required
¿Algún familiar con la misma patología?
¿Padece otra enfermedad?
Required
Si padece otra enfermedad, mencione cuál:
Nombre de medico tratante
Especialidad del Medico Tratante
Required
Lugar donde se atiende
¿Has sufrido de Uveitis?
¿Has sufrido cambios físicos?
Si utiliza o ha utilizado ayudas técnicas para movilizarse, responda cuál:
Ejemplo: Bastón, muletas, silla de ruedas, etc.
Medicamentos prescritos desde la fecha de Diagnóstico
Required
Responda sólo si le han recetado específicamente terapia biológica (Ej. Humira, Remicade, Simponi), no si se los han mencionado.
¿Haces algún tipo de actividad física?
Identificar Actividad Fisica
¿Utiliza algún tratamiento alternativo (o complementario)?
Tipo de previsión
Required
¿Posee Seguro Complementario?
Identificar Seguro Complementario
Gasto MENSUAL en Medicamentos y Tratamientos Complementarios
Por favor considerar sólo el copago, es decir, lo que usted paga y no lo que vale su tratamiento.
GRACIAS POR SU TIEMPO =) !
Por favor difunda este formulario con su médico para que otras personas con espondiloartropatía lo puedan llenar.
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