「おしゃべり」サロン参加お申込みフォーム
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◎対象(就学前後、および就学以上のお子さんとご家族)
◎参加費(初回のみ300円)
お子さま連れの方へ!保護者の方は、ご自身でお子さまの面倒を見ることをご理解し、参加頂けますか?
参加を希望する日時にチェックしてください。 *
この企画をどこで、または何で知りましたか?(NPO CASE JapanのHP、チラシ等) *
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お住まいの地域 *
▶北部地域 江戸川台東 | 江戸川台西 | 北 | 上新宿新田 | こうのす台 | 小屋 | 中野久木 | 西深井 | 東深井 | 平方 | 平方村新田 | 深井新田 | 富士見台 | 南 | 美原 ▶中部地域 青田 | 大畔 | 上貝塚 | 上新宿 | 桐ケ谷 | 駒木 | 駒木台 | 下花輪 | 十太夫 | 谷 | 西初石 | 東初石 | 美田 | 若葉台 ▶南部地域 市野谷 | 加 | 木 | 流山 | 西平井 | 鰭ケ崎 | 平和台 | 南流山 | 三輪野山 ▶東部地域 後平井 | 思井 | 芝崎 | 中 | 長崎 | 名都借 | 西松ケ丘 | 野々下 | 古間木 | 前ケ崎 | 前平井 | 松ケ丘 | 宮園 | 向小金
氏名(保護者) *
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お子様の現状を教えてください。 *
例▶今6年生の〇〇(お名前)は、3年生から(診断名・ことばの教室、通常クラスで△△へ通級)など/例▶〇〇(お名前)は、2年生で通常クラスなど ※書ける範囲で結構です
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お子様のお困り事や気になる症状を教えてください。 *
イメージできるようにご記入願います。OK例▶忘れ物が多い、着席できない、周りの子どもと○○が違う等 NG例▶マイペース
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①同伴されるお子様のお名前(1人目)
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①同伴されるお子様の学年または年齢(1人目)
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②同伴されるお子様のお名前(2人目)
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②同伴されるお子様の学年または年齢(2人目)
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③同伴されるお子様のお名前(3人目)
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