國泰生殖醫學中心 - 試管嬰兒補助登記表
衛福部試管嬰兒治療補助計劃
2021年7月1日正式開跑
國泰生殖醫學中心
核定為特約施術機構
即日起歡迎預約登記

※建議夫妻雙方於療程前,提早登記申辦 ,
並準備以下文件,夫妻雙方一同親洽生殖中心完成 "後續簽章" 才算完成申請!
① 身分證正本及正反影本
② 印章
③ 存摺影本
④ 中低收入戶需檢附中低收入戶證明正本及影本。

相關細節內容及注意事項請洽國泰生殖中心網站 https://taiwanbestivf.cgh.org.tw/news.php?cid2=7
或於上班時間 (周一至周五 早上九點-下午五點) 電洽詢問: 02-27082121 #3557


※補助申請資格審查通過後有效期限為自申請日後起算一年
※此為不孕症夫妻在「國泰醫院生殖醫學中心」施行試管嬰兒療程之補助申請表


此為預先填寫表格,並非完成申請程序!
此為預先填寫表格,並非完成申請程序!
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以下 就 "個人資料保護管理" 進行說明,閱畢請回答下方問題,並進行填寫表單 *
"個人資料保護管理" 勾選同意書人(以下簡稱本人),茲聲明已充分瞭解並同意下列事項:1.本人同意於醫療、照護服務或特地目的(如該次衛福部擴大試管嬰兒療程補助)下,貴院及國泰醫療體系醫院得蒐集、處理或利用本人之病歷及醫療紀錄。2.特定目的外利用:本人同意貴院及國泰醫療體系醫院得以個人資料保護法第5~9條規定下使用本人基本資料,以信件、email、電話等聯絡方式通知衛教、健檢、病友會、院訊、門診表、關懷及滿意度等相關資訊。本項日後如有反映意見、可另填具終止使用之申請(填具終止使用之申請時亦不會影響任何就醫權益)3.上述填寫資料經貴院單位核定後方可處理或利用。4.上述個人資料日後如有變更或是錯誤,得隨時提出更正或是修改,以利資料正確。此處說明"個人資料保護管理" 閱畢同意 請回答下題,並繼續表單填寫。
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